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一例急性胰腺炎患者教学查房急性胰腺炎的鉴别诊断急性胰腺炎的诊断壹贰叁培养实习生临床思维及临床工作能力查房目的查房重点查房难点教学查房的内容病情简介主诉：突发上腹部胀痛7小时余。现病史：患无诱因上腹部持续性胀痛，不向他处放射，恶心欲呕，无畏寒发热及胸闷气促，当地医院输液后无缓解就诊于我院。现症见：神清，精神欠佳，上腹部胀痛，感恶心欲呕，口干，口苦，无畏寒发热，无胸闷气促，大便未解。姓名性别年龄入院日期张端明男48岁2017.10.14病情简介既往史：既往10余年前有急性胰腺炎病史。有“糖尿病”史4年余，既往服用二甲双胍、阿卡波糖（自行停用）降血糖，未系统监测血糖。有“高脂血症”病史，未系统服药治疗。个人史：有20余年饮酒史、3-4两/天，有吸烟史、1包/天。婚育史及家族史无特殊。病情简介中医望闻问切：望之少神、表情痛苦，面色青晦，形体偏胖；胸脘满闷不适，上腹痛、疼痛拒按、腹胀，恶心欲呕，口干、口苦，小便短赤，大便未解；无寒热，无异常气味；舌红，燥苔，脉弦数。病情简介入院体查：T:36.5℃,P:104次/分,R:23次/分,BP:140/90mmHg。神清，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率104次/分，心律齐。腹部膨隆,无胃肠型及蠕动波,无腹肌紧张，上腹部压痛阳性，无反跳痛,下腹无压痛及反跳痛，莫菲氏征阴性,肝及脾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。肠鸣音约2次/分。双下肢无水肿。神经系统体格检查无异。辅助检查血常规：WBC10.47*10^9/LHb179.00g/LNEU%74.14%电解质：钠122.00mmol/L氯90.00mmol/L,余项正常.肝功能：总胆红素39.90umol/L直接胆红素21.00umol/L间接胆红素18.90umol/L谷草转氨酶50.00U/L血脂：甘油三脂64.50↑mmol/L总胆固醇17.87↑mmol/L高密度脂蛋白8.63↑mmol/L血淀粉酶:170.00↑U/L；尿淀粉酶:335.00U/L血糖：19.47mmol/LCRP：1188mg/L尿常规：葡萄糖2+酮体3+辅助检查1.腹部彩超示：脂肪肝，胆囊息肉样病变并慢性胆囊炎声像。2.胸片示：心肺膈未见明显异常。3.上腹部CT：脂肪肝4.心电图：窦性心动过速。诊断中医诊断：腹痛，胃肠热结证西医诊断：1.腹痛查因：①急性胰腺炎？②糖尿病酮症酸中毒？③急性心梗？④其他？2.高脂血3.电解质紊乱（低钠低氯）4.2型糖尿病5.脂肪肝6.胆囊息肉并慢性胆囊炎7.阑尾切除术后病情分析诊断诊断思路症状病史体征辅助检查主诉病例特点鉴别诊断问题病例特点？病例特点1.48岁男性，既往有胰腺炎病史，糖尿病病史、未系统降糖治疗、未系统监测血糖，高脂血症病史，有长期大量饮酒史；2.本次在饮酒及进食油腻食物后起病，以腹痛为主要表现，伴有呕吐，腹胀，无腹泻，无寒热。3.体查：心率104次/分，腹部膨隆,无腹肌紧张，上腹部压痛阳性，无反跳痛,莫菲氏征阴性,双肾区无叩击痛。4.辅助检查：血脂高，甘油三脂64.50mmol/L总胆固醇17.87mmol/L，低钠低氯，血淀粉酶偏高，血糖高19.47mmol/L尿酮体阳性。心电图：窦性心动过速。上腹部CT示脂肪肝。鉴别诊断1.急性胰腺炎诊断：临床上符合以下三项特征中的2项，即可诊断急性胰腺炎：（1）与胰腺炎相符的腹痛；（2）血淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常值上限3倍；（3）腹部影像学检查符合急性胰腺炎影像学改变。鉴别诊断2.糖尿病酮症酸中毒：2型糖尿病在某些诱因下发生，以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒为主要临床表现;辅助检查：血糖高（16.7-33.3mmol/L）,血酮体阳性，多在4.8mmol/L以上；血气代酸。鉴别诊断3.急性心梗：（1）STEMI：剧烈胸痛持续时间大于30分钟，心电图有ST段弓背向上抬高，心肌酶CK-MB升高超过参考值上限2倍以上，肌钙蛋白阳性；（2）NSTEMI：持续胸痛，心电图无ST段的抬高，表现为一过性或新发的ST段压低或T波低平、倒置，CK-MB升高超过参考值上限2倍以上，肌钙蛋白阳性。诊疗经过我科辅助检查：心电图示窦性心动过速，心肌酶正常、心肌钙蛋白阴性、D-二聚体正常。血气分析：pH7.06二氧化碳分压8.5mmHg氧饱和度97.9%碳酸氢盐2.30mmol/L氧分压141mmHg碱剩余-30.4mmol/L。血酮体阴性。血淀粉酶：677U/L床旁B超：胰头周边、脾肾夹角可见范围分别约20×15mm、40×11mm无回声液暗区。诊疗经过诊断标准临床上符合以下3项特征中的2项，即可诊断急性胰腺炎与胰腺炎相符的腹痛腹部影像学检查符合急性胰腺炎影像学改变。血淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常值上限3倍诊断明确急性胰腺炎病因高脂血症分级中重症急性胰腺炎实验室检查1.血、尿淀粉酶：诊断本病的重要化验检查。问题：患者入院时为什么血尿淀粉酶都不高？血清淀粉酶在发病后6-12小时开始增高，至24小时达最高峰，48小时后开始下降，3-5日逐渐降至正常；而尿淀粉酶在发病后12-24小时开始增高，48小时达高峰，下降缓慢，维持1-2周。实验室检查血清钙：48小时开始下降，以第4~5天后为显著，降至1.75mmol/L以下，提示病情严重，预后不良。问题：为什么低钙提示病情严重、预后不良？1.胰腺炎时脂肪酶分解脂肪形成脂肪酸，脂肪酸与钙离子结合形成脂肪酸钙。2.胰腺炎时胰岛B细胞分泌胰高血糖素，胰高血糖素刺激甲状腺分泌降钙素，使钙降低。影像学检查超声：可作为急性胰腺炎首选的影像学诊断方法。一般在发病初期的24-48小时行B超检查，可发现胰腺肿大和胰周积液等征象。CT：对于胰腺及胰周组织坏死的判断，有必要行增强CT检查或动态增强CT检查。急性水肿性胰腺炎表现为胰腺弥漫性增大、密度不均、边界模糊和胰周渗出；重症急性胰腺炎则在肿大的胰腺内出现皂泡状的密度减低区，此密度降低区与周围胰腺实质的对比在增强后更为明显。MRCP：对于诊断胆源性胰腺炎和胰头癌等原因所导致的胰腺炎有价值。治疗原则根据急性胰腺炎的病因病机、分期和分型选择适当的治疗方法发病机制腺泡内酶原激活Ø各病因不同途径胰腺自身消化导管透性↑胰液内渗治疗原则1.去除病因对于高脂血症性胰腺炎，行血脂吸附和血浆置换快速降血脂,甘油三酯降至5.65mmol/L。2.器官功能支持①液体复苏，维持酸碱平衡②呼吸功能维护注意急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的防治。③肠功能维护尽早畅通肠道（33%硫酸镁导泄），监测膀胱压，防治腹腔高压及腹腔间隔室综合征。尽早恢复肠内营养。（第4天开始肠内营养）治疗原则治疗原则3.减少胰液分泌①禁食、胃肠减压②抑制胃酸：质子泵抑制剂（泮托拉唑）③生长抑素及其类似物：生长抑素4.营养支持早期禁食，可行静脉营养，脂源性胰腺炎在甘油三酯未降至5.65mmol/L以下时避免使用脂肪乳；病情缓解后，尽早过渡到肠内营养治疗原则5.预防和抗感染急性胰腺炎本身是化学炎症，但在病程中极易感染，感染是病情向重症发展、甚至死亡的重要原因。其感染源多来自肠道。预防：①清洁肠道，减少肠道菌群移位；②尽早恢复肠内营养，促进肠粘膜恢复，减少菌群移位。抗感染：对于轻型非胆源性胰腺炎不主张常规使用抗生素，但对于胆源性急性胰腺炎或重症胰腺炎则应常规使用抗生素。头孢他啶中医辨病辩证治疗患者以腹痛为主要表现，中医诊断为腹痛。患者恣食辛辣，酗酒无度，积滞于中，郁积化热，肠胃积热，腑气不通，不通则腹痛、腹胀，恶心呕吐，大便不通；积热于中则口干、口苦，舌红、苔燥、脉弦数均为积热之象，病性为实，中医辩证为胃肠积热证。治法：通腑泄热、行气止痛方药：大承气汤加减，大黄后下30g芒硝15g枳实10g厚朴15g木香10g槟榔15g×5付水煎服，每日量以解大便为度大承气汤在《伤寒论》中主治阳明腑实证阳明腑实证的主要表现？痞—胸脘满闷不适满—腹胀满燥—大便未解平素大便干结实—腹痛拒按大便不通中医辨病辩证治疗中医外治法穴位注射：双侧足三里穴位注射胃复安，每天1-2次。中药外敷：中药芒硝装入布袋腹部外敷。治疗新进展1.营养支持治疗：主张早期幽门后肠内营养支持治疗，早期肠内营养支持治疗可以促进肠道功能恢复，减少肠道细菌移位导致感染，可以减少胰腺脑病的发生。治疗新进展2.腹腔积液的处理当出现腹腔积液，且有腹腔高压的情况，在B超引导下行腹腔穿刺引流术，放腹水，减轻腹腔压力。治疗新进展3.胰周坏死物处理胰腺周围出现坏死物，当腹腔高压难以控制，或出现坏死物感染时可选择B超或CT引导下行经皮穿刺引流。小结1.急性胰腺炎的诊断2.急性胰腺炎的鉴别诊断3.急性胰腺炎的治疗原则4.急性胰腺炎的中医辩证论治课后问题1.急性胰腺炎可分为轻型急性胰腺炎、中重型急性胰腺炎、重型急性胰腺炎，分型依据是什么？2.腹腔高压及腹腔间隔室综合征的概念及危害？3.芒硝外敷的作用机理？学习参考：1.《急性胰腺炎诊治指南（2014）》中华医学会外科学分会胰腺外科组2.《急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2017）》中华中医药学会脾胃病分会