胸片入门及常见胸片的解读

胸片入门TheMedicalStudent'sGuidetothePlainChestFilmQuickFlowChart首先1.病人？2.片子质量？胸片的系统评价3.查看生命支持装置4.气胸？胸腔积液？5.检查解剖结构（骨、软组织、气道/肺）思考所见6.血管形态：正常/异常血管容量肺血管肺水肿？7.肺实质：正常/异常肺泡肺容量丢失（肺不张）肺间质寻找易遗漏的病变正常胸片胸片上白色的程度不同不仅与结构的性质有关（如：骨，软组织，空气）；而且还与结构组织的数量有关，如：心脏看起来比骨（肋骨）更白一些。脂肪常被认为是第四种密度，在胸片上极少能与软组织区别出来。I.NormalAnatomyII.ApproachtothePlainFilmIII.LifeSupportDevicesIV.PhysiologyoftheChestV.ParenchymalPatternsVI.NodulesandMassesVII.Don’t-MissLesionsChapterI——NormalAnatomyBoneAnatomyMediastinalAnatomyAirwayandLungAnatomyBoneAnatomy胸骨（Sternum）：位于胸前，中线。由于正位片中线处结构太多，很难看到胸骨本身的细节。脊柱（Spine）：位于胸后，中线。正位片穿过心脏可见椎体。由于重叠的结构较多，脊柱的异常通常在侧位片比正位片上容易被发现。肋骨（ribs）：正位片：后肋从脊柱发出，水平沿向两侧；前肋从两侧斜下向前方走行。侧位片：左右肋重叠，从后向下斜行向前方。肩胛骨（scapula）：正位片通常覆在肺野中。认识肩胛骨的边缘非常重要，经验不足的医师可能将锁骨轮廓误认为是气胸。侧位片：病人抬臂肩胛骨覆在两肺尖。A：显示部分胸骨柄B：红色：前肋与胸骨连接处的肋软骨。可以有不同程度钙化所以平片可以不同程度可见。A：侧位片显示胸骨（黑线）B：胸骨异常在侧位片比正位片更容易被发现。A.（正位片）穿过心脏可见椎体B.VolumerenderedCTC.侧位片比正位片更好的显示椎体D.VolumerenderedCTA.后肋（黑线）水平走行，前肋（白线）向中间斜行。前肋不如后肋清楚B.volumerenderedCT显示：后肋C.volumerenderedCT显示：前肋A.侧位片：肋骨（白线）B.VolumerenderedCT显示肋骨从后斜向下沿向前方A.肩胛骨（黑线）：不同程度覆在肺野，跟病人的位置有关B.VolumerenderedCT显示肩胛骨与邻近肋骨的关系。MediastinalAnatomy纵隔：正位片左缘：从上到下(1)主动脉结(2)主肺动脉(3)左室降主动脉尽管在心脏后也能看到。右缘：从上到下(1)上腔静脉(2)右房纵隔：侧位片前缘：从上到下(1)升主动脉（在肺动脉的前上方）(2)右室（主肺动脉起源于右室，但由于周围没有气体，因此在侧位片上不易辨认）后缘：从上到下(1)左房(2)左室（降主动脉可以显示）纵隔左缘A.主动脉结（白虚线）、主肺动脉（黑虚线）、左室（黑点线）BandC.VolumerenderedCT降主动脉A.降主动脉（黑线）B.VolumerenderedCT显示降主动脉在脊柱前纵隔右缘：A.上腔静脉（白虚线）向下与右房（黑虚线）相连B.VolumerenderedCT注意：正常人纵隔右缘没有升主动脉的成分(在非常少见或主动脉瘤的病人主动脉可以超过SUV缘，构成纵隔右缘）纵隔前缘：A.心前缘由右室（白虚线）构成。右室上方的弓形结构是主动脉弓（黑线）B.VolumerenderedCT在这一水平看不到主肺动脉（黑点）纵隔后缘A.左房（黑线）和左室（白线）B和C.VolumerenderedCT降主动脉A.主动脉弓向下为降主动脉，从上往下降主动脉逐渐不清楚B.VolumerenderedCTAirwayandLungAnatomy正侧位片均可以看到中心气道，气管、隆突和主支气管肺分5叶，右肺3叶（上、中、下），左肺2叶（上、下）右肺上中叶在前，由水平裂（从肺门水平走行）分开。水平裂从肺门水平走行，在正位片显示良好双肺下叶在后，斜裂下方。右肺上中叶在斜裂上方，左肺则仅上叶（包括舌叶）在斜裂上方。正位片上看不到斜裂，侧位片可以显示两侧的斜裂。斜裂斜行，与侧肋平行。不易区分左右侧斜裂。有时侧位片也能看到水平裂，在斜裂前走行中心气道A.气管分为左主支气管（白虚线）和右主支气管（黑虚线）B.冠状位CTC.更好显示中心气道与邻近软组织的关系中心气道A.气管。隆突在气道直径明显减小处B.MinIPandC肺A.水平裂B.VolumerenderedCT肺A.斜裂（白线）。下叶在斜裂下方，上叶（及右中叶）在斜裂上方。B.左肺和C.右肺volumerendered右肺水平裂（白点线）可看到ChapterII——ApproachtothePlainFilm准备工作明确姓名、病历号等信息迅速评价胸片的总体质量：投照区域、病人体位、投照条件未包括肺尖，小的气胸容易漏诊未包括右肋膈角，少量胸腔积液容易漏诊Over-penetratedradiograph.电压太高Under-penetratedradiograph.电压太低曝光过度.肺野太黑（电压正常）曝光过低，软组织影像太白（电压正常）SystematicallyEvaluatingtheFilmStep1:Evaluateanylifesupportdevicesandlookforpneumothorax、pleuraleffusions、foreignbodiesStep2:Evaluatetheanatomyofthechest.bones→softtissue→mediastinalborders→centralairways→lungsStep3:EvaluatethevascularstatusStep4:EvaluatethelungparenchymaChapterIII——LifeSupportDevices气管插管中心静脉导管胃管引流管气管插管(Endotrachealtubes)尖端在隆突上方4-5cm、锁骨头水平气囊在声带下方（C4-5水平），气囊应该与气管壁平行。过度充气的气囊可能引起日后气道狭窄插管过深可能进入主支气管，当隆突位置观察有困难时，注意观察锁骨头位置；通常通过观察左主支气管可以比较容易明确隆突的位置插管过浅：脱管风险增加；气囊可能在声带水平导致不适和危险气管插管位置正确气管插管进入右主支气管气管插管位置太高气管插管进入食管中心静脉导管(CentralLines)导管尖端应该在上腔静脉为了减少血栓形成，长期留置的中心静脉尖端最好在右房（？？）关键：应该识别上腔静脉连接右房处右心构成了纵隔右缘的下半部分，其上为上腔静脉(SVC)，通常是一条比较直的垂线），SVC上界的最佳标志是右第一肋下缘，导管尖端低于此则为SVC必须识别：导管的位置不正确、导管折断，断端将沿着静脉系统到达心脏或肺动脉中心静脉置管的其他主要并发症还有气胸和血肿正常的右锁骨下静脉置管（黑虚线），在右第一前肋下缘（黑点）与腔静脉右房连接处之间。SVC（白虚线），RA（白点）正常右颈内静脉置管（黑虚线），SVC（白虚线）和RA（白点）。右第一前肋下缘（黑点）是在SVC的上界。左锁骨下静脉置管进入左颈内静脉导管断端栓子导管折断，断端沿着静脉潜行A.断端停留在心脏，部分在RA部分在RVB.断端通过心脏到达肺动脉分支Pulmonaryarterycatheters(“Swann-Ganz”lines)导管尖端在肺动脉，导管通常经过RA→RV→PA。导管尖端应该接近交叉处，如果走行太远进入PA（未用于测定“楔压”时）可能阻断血流导致肺梗死肺动脉导管（白虚线）的正确位置（黑点）三尖瓣（黑线）肺动脉导管的错误位置•在进入RV和PA之前，导管（黑虚线）在RA中打圈•主动脉瓣假体（白点）NasogastricandFeedingTubes鼻胃管通常有两个开口，一个在尖端，另一个在侧面鼻胃管上有不透光线，在侧孔处不透光线有中断最常见并发症：在咽下或食管中盘绕，可刺激咽喉，使会厌很难保护气道，增加了吸入风险另一个最常见的问题：插管进入气道(1)无法吸引病人的胃内容物(2)大量异物进入气道。如果鼻饲可快速导致病人死亡。鼻胃管的正常位置尖端（白线处），侧孔（黑线处）均应在左膈（黑虚线）下盘绕的鼻胃管：大圈（白线），注意吸入风险气管插管（黑线）鼻饲管（白虚线）进入右主支气管（黑虚线）ChestTubes胸管有不透光线，其间有中断（代表最近的侧孔位置），这个侧孔应该在胸膜腔内胸管的正确位置（白点）不透光线（黑点），不透光线的中断处表明近端侧孔位置胸壁侧缘（黑虚线），侧孔应该在胸壁内侧胸管的近侧孔在胸壁外不透光线（白线），胸管的另一侧壁（黑虚线），胸壁侧缘（白点）胸管位置不正确胸管在软组织中盘绕，尽管看起来有一部分覆在胸膜腔中，但实际上未插入胸膜腔ImportantComplications应该注意这些生命装置可能带来的并发症最常见的一个并发症：气胸识别气胸的关键：气胸线（一条细白线）注意区分气胸线和皮褶（更厚、不锐利、黑线）“气胸线外侧是否有肺纹理？”——误导“张力性气胸”通常导致一侧肺完全陷闭、纵隔移向健侧；只要怀疑就应该马上开始治疗不要等胸片胸腔积液：典型征象为肋膈角钝皮褶（黑虚线）右侧大量气胸右肺明显被压缩，心脏左移液气胸胸膜线（白虚线），液气平面（黑虚线）胸腔积液肋膈角钝（黑虚线），正常肋膈角（白点）C：经治疗后复查右侧卧位观胸腔积液肺侧缘（白虚线），胸壁（黑虚线），胸水为白色液体在这两条线之间中心静脉置管后血肿中心静脉置管（黑虚线），血肿（白点），右房（黑点）C.插管前ChapterIV——PhysiologyoftheChestincreasingvascularfluid/alargecirculatingvascularvolumeengorgementofthepulmonaryvasculatureinterstitialpulmonaryedemaalveolarpulmonaryedemaIncreasedCirculatingVascularVolume关键是看“血管蒂”，从主动脉（左锁骨下动脉发出处）到SVC（跨右主支气管处）的宽度，同既往比较，宽度增加表示循环血容量增加血管蒂并不是评价血管内容量的唯一办法，但比较方便。心脏增大也是循环血量增加的常见征象另一个有用的征象是奇静脉增宽，在右主支气管起源的右上方可以看到正常血管蒂（白点）从主动脉发出左锁骨下动脉水平（黑虚线）到SVC跨过右主支气管处（白线）血管蒂增宽PulmonaryVascularEngorgement肺血管淤血。最早最可靠的方法是看肺血管本身。肺动脉沿支气管伴行，二者直径相当。当肺血管淤血时，肺血管直径增加，大于邻近支气管肺血管淤血血管蒂增宽（表明循环血量增加）肺动脉直径（白线）相邻支气管直径（黑线）InterstitialPulmonaryEdema肺血管模糊间质中的液体使肺的线条增多支气管壁增厚（袖套征）肺间质水肿•肺野中可见许多线条影，为小叶间和小叶间隔内的液体•血管影模糊AlveolarPulmonaryEdema肺泡内充满液体，支气管和细支气管含气，导致“支气管气相”典型的肺泡肺水肿多在肺门旁分布肺泡肺水肿肺泡腔充满液体导致肺门旁不透明影其他：血管容量增加，肺血管淤血，间质性肺水肿RelatingtoPulmonaryCapillaryWedgePressurePCWP与胸片关系的“6法则”RadiographicFindingsPCWP,mmHgNormal6–12LargeVascularVolume/PulmonaryVascularEngorgement12–18InterstitialPul