早产儿无创呼吸支持临床应用建议

丹阳市云阳人民医院Yunyangpeople’sHospitalofDanyang团结精业创新图强明德博学慈爱致和(9):643-647丹阳市云阳人民医院1234经鼻持续气道正压通气（nasalcontinuouspositiveairwaypressure,NCPAP）经鼻间歇正压通气（noninvasiveintermittentpositivepressureventilation，NIPPV）双水平气道正压（bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP)儿童心肺复苏加温湿化高流量鼻导管通气（heatedhumidifiedhigh-flownasalcannula,HHHFNC或称HFNC）教学内容5无创高频振荡通气（noninvasivehigh-frequencyoscillatoryventilation,NHFOV)丹阳市云阳人民医院【制定背景】在参考国内外早产儿无创通气的相关理论及临床经验基础上，经中华医学会儿科学分会第17届新生儿学组专家集体讨论，制定早产儿无创呼吸支持临床应用建议。丹阳市云阳人民医院NCPAP定义目前早产儿最常用的无创通气模式经鼻持续气道正压通气（NCPAP）是指在自主呼吸条件下，经鼻塞或面罩等方式提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道压力持续维持高于大气压的通气方式。丹阳市云阳人民医院NCPAP作用原理（1）增加功能残气量，改善氧合；（2）维持上气道开放，降低气道阻力；（3）减少呼吸做功，稳定胸壁，改善膈肌功能；（4）防治呼气末肺泡萎陷等。丹阳市云阳人民医院NCPAP应用指针（1）有自主呼吸的极早产儿（出生胎龄25~28周），产房早期预防性应用；（2）可能发生呼吸窘迫综合征（respiratorydistresssyndrome,RDS）的高危新生儿；（3）RDS患儿应用肺表面活性物质（pulmonarysurfactant,PS）拔除气管插管后呼吸支持；丹阳市云阳人民医院NCPAP应用指针（4）鼻导管、面罩或头罩吸氧时，当吸入氧浓度分数（FiO2）0.30时，动脉血氧分压（PaO2）50mmHg或经皮血氧饱和度（TcSO2）0.90；（5）早产儿呼吸暂停；（6）有创机械通气拔除气管插管后出现的明显吸气性凹陷和（或）呼吸窘迫。丹阳市云阳人民医院NCPAP禁忌症（1）无自主呼吸；（2）呼吸窘迫进行性加重，不能维持氧合氧饱和度（FiO20.40，PaO250mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO2)60mmHg，pH7.25；（3）先天畸形：包括先天性膈疝、气管-食管瘘、后鼻道闭锁、腭裂等；（4）心血管系统不稳定：如低血压、心功能不全、组织低灌注等。此外，肺气肿、气胸、消化道出血、严重腹胀、局部损伤（包括鼻黏膜、口腔、面部）也不主张使用。BIPAPHFNC丹阳市云阳人民医院NCPAP参数设定及调节压力调定应根据患儿基础疾病以及疾病的不同阶段而进行设置。通常为3~8cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），呼吸暂停（无肺部疾病）为3~4cmH2O，RDS至少保证6cmH2O，但一般不超过8cmH2O。气体流量应大于每分钟通气量的3倍，即（6~8）ml/kg×呼吸次数/min×3，通常供气流量为4~8L/minFiO2则根据TcSO2进行设置和调整，范围为0.21~0.40。丹阳市云阳人民医院NCPAP撤离尚无统一的撤离标准。当患儿病情稳定，可逐渐降低压力，当压力4~5cmH2O、FiO2≤0.25时，无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降，呼吸做功未增加可考虑撤离。丹阳市云阳人民医院NCPAP注意事项（1）通气期间注意监测呼吸管路的密闭性，保证压力达到预设值，并保持稳定；（2）推荐对具有RDS高风险，胎龄28周的早产儿在产房出生后尽早应用NCPAP，但当心率100次/min，或自主呼吸功能不足，或有明显呼吸困难，则不宜应用NCPAP；（3）生后早期应用NCPAP，根据氧合情况联合PS使用是极早产儿RDS优化管理方案；丹阳市云阳人民医院NCPAP注意事项（4）NCPAP可吞入较多空气，导致胃扩张，可留置胃管，定时抽出残留气体，必要时可保持胃管持续开放；如血流动力学稳定，进行NCPAP不是胃管喂养的禁忌证；（5）双侧鼻塞通气效果要优于单侧鼻导管，一般推荐双侧鼻塞，应根据患儿体重选择合适的鼻塞；（6）使用时需注意预防鼻黏膜、鼻中隔损伤。丹阳市云阳人民医院BiPAP定义双水平气道正压（BiPAP）是一种无创通气条件下的流量触发型压力支持通气模式，吸气相提供高压水平相当于压力支持（PSV），呼气相提供低压水平，相当于呼吸末正压（PEEP），其气体交换原理与NCPAP相同，由于BiPAP可设定额外的压力支持，使潮气量或每分钟通气量增加，因此通气效果理论上会优于NCPAP。丹阳市云阳人民医院BiPAP应用指征（1）早产儿呼吸暂停；（2）RDS患儿的初始治疗或在应用PS后拔除气管导管再实施的呼吸支持；（3）有创机械通气拔管后出现明显的吸气性凹陷和（或）呼吸窘迫；（4）其他轻-中度呼吸衰竭。丹阳市云阳人民医院BiPAP禁忌症同NCPAP。丹阳市云阳人民医院BiPAP参数调节低压水平4~6cmH2O，高压水平8~10cmH2O，高压水平维持时间为0.5~1.0s，压力转换频率为10~30次/min，高、低压差距≤4cmH2O[10]；FiO2根据维持TcSO2进行调节，范围为0.21~0.40。治疗过程中，需根据患儿病情的变化随时调整通气参数，最终达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气值的目的。丹阳市云阳人民医院BiPAP撤离患儿病情趋于稳定后，可逐渐降低各参数，当参数降至高压6cmH2O、低压4cmH2O、压力转换频率15次/min、FiO20.30时，患儿无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降时可考虑撤离BiPAP。撤离BiPAP时应根据患儿当时状况，考虑是否需要继续吸氧[包括NCPAP和（或）HFNC、鼻导管吸氧、头罩吸氧等]过渡；应密切观察患儿病情变化，若病情稳定，撤机后2h复查动脉血气分析。丹阳市云阳人民医院BiPAP注意事项（1）尚无充分临床证据表明BiPAP在早产儿呼吸支持中的疗效优于NCPAP；（2）由于BiPAP比NCPAP多了一个高压，发生腹胀、气漏的风险增加，因此需要根据患儿病情及时调整高压水平，并密切监测胃肠道及肺部情况，避免患儿剧烈哭闹。丹阳市云阳人民医院NIPPV或SNIPPV定义经鼻间歇正压通气（NIPPV）或经鼻同步间歇正压通气（SNIPPV）是在NCPAP的基础上给予一定频率间歇正压的呼吸支持模式。NIPPV同步技术仍是一个难题。无创神经调节辅助通气（non-invasiveneurallyadjustedventilatoryassist，NIV-NAVA）同步技术正在临床研究中。NIPPV或SNIPPV可增加功能残气量、增加潮气量和每分钟通气量、提高平均气道压力、支持肺泡扩张，可用于替代气管插管有创机械通气。丹阳市云阳人民医院NIPPV或SNIPPV应用指征（1）早产儿呼吸暂停；（2）新生儿RDS的初始治疗以及RDS患儿应用PS拔出气管导管后呼吸支持；（3）有创机械通气拔出气管导管后出现的明显三凹征和（或）呼吸窘迫；丹阳市云阳人民医院NIPPV或SNIPPV应用指征（4）NCPAP或BiPAP失败后的营救性治疗。营救性治疗定义：经NCPAP或BiPAP治疗后出现下列5项中的至少2项：①呼吸窘迫进行性加重；②呼吸暂停发作（需皮囊-面罩正压通气处理）≥2次/h；③FiO20.40才能维持PaO250mmHg且持续30min以上；④间隔30min以上的两次动脉血气pH7.25；⑤间隔30min以上的两次动脉血气PaCO255mmHg。丹阳市云阳人民医院NIPPV或SNIPPV禁忌症（1）无自主呼吸；（2）呼吸困难进行性加重，不能维持相对正常的氧合和通气，动脉血气分析明显异常（pH7.25，PaCO260mmHg或PaO250mmHg）；（3）先天畸形：先天性膈疝、气管-食管瘘、后鼻道闭锁、腭裂等；（4）心血管系统：心跳、呼吸骤停；血流动力学不稳定（如休克、严重心律失常、低血压等）；丹阳市云阳人民医院NIPPV或SNIPPV禁忌症（5）上消化道大出血，鼻腔黏膜受损，上气道损伤或阻塞；（6）其他：如气胸、新生儿坏死性小肠结肠炎、频繁呕吐、严重腹胀、肠梗阻等也视为相对禁忌证。NHFOV丹阳市云阳人民医院NIPPV或SNIPPV参数设定及调节采用双侧鼻塞密闭环路方式。吸气峰压（PIP），初始值一般设定在15~25cmH2O；呼气末正压（PEEP）一般设定为4~6cmH2O；吸气时间根据疾病性质设置；FiO2根据TcSO2进行调节，范围为0.21~0.40；呼吸频率一般设定在15~40次/min。治疗过程中，需根据患儿病情的变化随时调整通气参数，最终达到缓解呼吸窘迫和改善通气、氧合的目的。丹阳市云阳人民医院NIPPV或SNIPPV撤机患儿病情趋于稳定后，可逐渐降低各参数，当FiO20.30，吸气峰压（PIP）14cmH2O，PEEP4cmH2O，呼吸频率15次/min时，患儿无呼吸暂停及心动过缓，无TcSO2下降时可考虑撤离。撤离NIPPV或SNIPPV时应根据患儿当时状况，考虑是否需要继续吸氧或应用其他无创呼吸支持模式（包括NCPAP或HFNC、鼻导管吸氧、头罩吸氧等）过渡；应密切观察患儿病情变化，若病情稳定，撤机后2h复查动脉血气分析。丹阳市云阳人民医院NIPPV或SNIPPV注意事项（1）SNIPPV可能比NIPPV具有更为良好的通气效果，条件允许时，可优先考虑应用SNIPPV；（2）循证医学证据表明NIPPV或SNIPPV用于早产儿呼吸暂停以及有创机械通气拔出气管导管后的呼吸支持效果优于NCPAP；丹阳市云阳人民医院NIPPV或SNIPPV注意事项（3）NIPPV或SNIPPV作为早产儿RDS的初始治疗，与NCPAP相比可降低早产儿接受有创机械通气比例，但在早产儿死亡、支气管肺发育不良等预后方面两者之间差异并无统计学意义；丹阳市云阳人民医院NIPPV或SNIPPV注意事项（4）NIPPV或SNIPPV在作为NCPAP失败后营救性治疗过程中，应采用边治疗-边观察患儿反应的策略，治疗1~2h后，根据患儿的病情和治疗反应来决定是否继续应用NIPPV或SNIPPV或改为有创通气。丹阳市云阳人民医院NIPPV或SNIPPV注意事项如果出现下列任一指征，应及时气管插管进行有创呼吸支持，以免延误救治时机：①严重高碳酸血症（pH7.25，PaCO260mmHg）；②低氧血症（FiO20.40时，PaO250mmHg）；③频繁呼吸暂停（可自行恢复的呼吸暂停发作≥3次/h或24h内出现1次需要气囊-面罩正压通气的呼吸暂停发作）；④出现频繁呕吐、消化道大出血；⑤意识状态恶化或烦躁不安；⑥血流动力学指标不稳定、低血压、严重心律失常；丹阳市云阳人民医院NIPPV或SNIPPV注意事项（5）NIPPV或SNIPPV比NCPAP可能更易导致腹胀、气胸，因此需要根据患儿病情及时调整PIP及PEEP，密切监测胃肠道、肺部情况。丹阳市云阳人民医院HFNC定义加温湿化高流量鼻导管通气（HHHFNC或称HFNC）是通过无需密封的特制鼻塞导管直接经鼻输入加温湿化的空气氧气混合气体。与NCPAP相比，HFNC临床应用方便、与患儿接触界面舒适，便于护理且很少导致鼻中隔损伤。丹阳市云阳人民医院HFNC作用机制（1）高流量气流冲洗鼻咽部，使解剖死腔减少，降低CO2重吸收；（2）降低上呼吸道阻力以及呼吸功；（3）加温湿化的气体可增强肺顺应性，提高气道传导性和防御功能，减少气流阻力，减