早产儿暂时性甲状腺功能低下

早产儿暂时性甲状腺功能低下深圳市妇幼保健院张小兰概述•随着围产医学和新生儿医学的发展，早产儿的病死率显著降低，极低出生体重儿的存活率明显上升。由于早产儿发育不成熟，特别是丘脑－垂体－甲状腺系统的发育不成熟，导致早产儿甲状腺激素水平低于足月儿。随着日龄和体重的增加，甲状腺激素的水平逐渐上升，接近于足月儿。这种早产儿暂时性甲状腺功能低下在临床中十分常见，日益受到重视。甲状腺的胚胎发育•胚胎第4周：在前肠的原始咽壁底部第一对咽囊的内胚层下陷，形成囊状甲状腺原基，向尾侧呈管状增长，即甲状腺舌管。•胚胎第6周；达颈部正常位置。•胚胎第12周；能合成T3、T4及TSH。•胚胎第10～12周:下丘脑能合成TRH。第22周前血中水平低，第24周时TSH达15Mu/L(儿童及成人5mU/L)，足月时10mU/L。T4从孕中期始持续增多，T3在第30周前水平很低。甲状腺激素（thyroidhormone,TH）的代谢及调节•TH包括甲状腺素（T4）及三碘甲状腺原氨酸（T3），绝大部分与血浆蛋白质结合。仅游离状态的TH具有生物活性，T3的游离浓度高，生物活性强，更新速度快，是起主要作用的TH。T4完全由甲状腺产生，在周围组织中，T430％－40%转化为T3，40％－50％转化为rT3。循环中的T380％由T4转变，12％－20％来源于甲状腺。rT395％来源于T4。早产儿的甲状腺功能特点•新生儿出生后环境温度的下降，刺激新生儿下丘脑－垂体－甲状腺系统，生后血清TSH迅速上升，30分钟可升到70－100mU/L。在24小时迅速下降，4天内降到5mU/L一下。血清T4及FT4在生后很快升高，T4在24－36小时从11－12μg/dl升至16μg/dl，6周时降至11－12μg/dl。T3及FT3在出生时较低，生后4小时可增加3－6倍，36小时后下降，5－6天降到成人的正常高值。早产儿的甲状腺功能特点•早产儿生后的TSH及T4的增高程度低于足月儿，生后4－6周，血清T4仍较足月儿低20％－40％。T3增高的程度也低于足月儿，在生后24－36小时T3不再升高，反而下降，在生后2－3周达足月儿水平。早产儿血清rT3较足月儿高，数天后降至足月儿水平。早产儿的甲状腺功能特点•早产儿TSH、T4、FT4、T3水平较低，胎龄大于30～32周的早产儿T4、FT4水平逐渐上升，在生后4～8周达到足月儿水平。TSH水平为0.8－6.9mU/L。早产儿的甲状腺功能特点•极低体重儿（胎龄30周或体重1200－1500g）:在生后1天后T4、FT4水平逐渐下降，到生后1－2周达最低水平（T45mg/L，TSH0－0.8mU/L），生后5周时TSH上升至6mU/L。胎龄越小的早产儿,低甲状腺素越严重。早产儿的甲状腺功能特点•有研究表明，极低出生体重儿在出生后的前几周，存在负碘平衡，甲状腺的摄碘功能差，导致TH合成障碍；T4转化为T3的功能减弱，这是因为肝脏内Ⅰ型组织脱碘酶活性降低所致；甲状腺对TSH的反应低下。早产儿的甲状腺功能特点•极低体重儿（胎龄30周或体重1200－1500g）:在生后1天后T4、FT4水平逐渐下降，到生后1－2周达最低水平（T45mg/L，TSH0－0.8mU/L），生后5周时TSH上升至6mU/L。胎龄越小的早产儿,低甲状腺素越严重。•极低出生体重儿易患新生儿疾病，影响甲状腺功能。产生低T3综合症。表现为T4向T3转化减少，T4与TBG结合减少导致TT4减少，肝脏TBG的合成能力下降，下丘脑－垂体TSH分泌减少，rT3的水平增加。早产儿暂时性甲状腺功能低下的种类•1、低T4，TSH正常或稍低：早产儿暂时性甲低大部分是低T4，TSH不增高。一般在1－4个月恢复正常。主要原因为下丘脑－垂体－甲状腺不成熟，胎儿窘迫，TBG缺乏，母婴应用糖皮质激素或多巴胺，全身疾病等。2、低T4，高TSH：为典型甲低。按原发性甲低治疗。研究认为，T3及T4水平并不能反映血清中激素的生物活性，评估甲状腺功能时FT4水平更可靠。暂时性甲低与其他疾病的关系•1、新生儿窒息：由于低氧血症、酸中毒，甲状腺分泌反映降低，使氧耗量和代谢降低，减少能量消耗。窒息时，血清T3、T4、TSH均可出现暂时性低下。•2、早产儿脑室内出血（IVH）：国外学者研究表明，伴有IVH的极低出生体重儿，T4、TSH的水平低于未发生IVH的病例。•3、脑白质病变：有研究发现，T4水平低下者发生脑白质病变的危险为T4水平高者的2倍。•4、RDS、败血症：T4、T3水平下降，但FT4水平正常。暂时性甲低的干预及效果•两种观念：补充T4和不补充T4。尚无定论。•为了减少由于暂时性甲状腺功能低下造成的不良后果，除治疗原发病外，适量、短期的甲状腺素的治疗，有利于疾病的恢复，减少并发症。暂时性甲低的干预及效果•国内研究：多主张补充甲状腺素，认为2－4mg/kg/d,连用5－7天是安全、有效的。特别是有症状（低体温、吃奶差、腹胀、便秘、黄疸延长、体重不增、四肢末端及生殖器水肿等）的早产儿、极低出生体重儿，补充T4更有效。但必须注意不能将暂时性甲低误认为原发性甲低治疗。暂时性甲低的干预及效果•国内研究：多主张补充甲状腺素，认为2－4mg/kg/d,连用5－7天是安全、有效的。特别是有症状（低体温、吃奶差、腹胀、便秘、黄疸延长、体重不增、四肢末端及生殖器水肿等）的早产儿、极低出生体重儿，补充T4更有效。但必须注意不能将暂时性甲低误认为原发性甲低治疗。暂时性甲低的干预及效果•国外Briet等对200例胎龄30周的早产儿采用随机、安慰剂对照方法补充T4，探讨在新生儿期补充T4后在学龄期的效果。应用T4组较对照组IQ值高，并且行为问题较少。认为早产儿暂时性甲低与神经发育有关。提示胎龄29周早产儿补充T4会受益，特别是胎龄在25－26周者更有价值。暂时性甲低的干预及效果•也有学者认为，早产儿暂时性甲低具有一定的普遍性，没有充分的理由说明补充T4对于早产儿是必须的或有益的。对于胎龄28周以上的低出生体重儿，不需补充T4，除非伴随TSH升高20mU/L。暂时性甲低的干预及效果•国外学者研究表明，应用组与对照组在早产儿出院时的病死率、呼吸系统功能、机械通气时间、慢性肺疾病、动脉导管开放、NEC、败血症、视网膜病变、神经系统评分等均无统计学差异。有研究表明，暂时性甲低与脑瘫无明显关系。因此对早产儿应用TH的研究尚未得出结论性的方案。谢谢