早产儿母乳喂养

早产儿母乳喂养武汉市妇女儿童医疗保健中心刘汉楚概述BomTooSoon中有关早产儿流行病学资料2010年，全球每10名出生的婴儿中至少有一名是早产儿。全球每年出生的早产儿数量达1500万（以胎龄小于37周定义），至少有1百万会因为早产死亡。现在，早产是导致5岁以下儿童死亡的第二位原因，是生后第一个月死亡的最主要原因。概述除各种新的治疗方法、手段的探索及应用外，营养支持是早产儿治疗中的重要组成部分。特别是极低、超低出生体重儿；需要较高能量供给但同时需限制液体入量的早产儿。简介营养支持肠道外营养（静脉营养）肠道营养全肠道外营养（TPN）肠道营养+肠道外营养概述早产儿营养素推荐量33.TsangRC,UauyR,KoletzkoB,ZlotkinSH,editors.Nutritionofthepreterminfant.Scientificbasisandpracticalguidelines.Cincinnati,Ohio:DigitalEducationalPublishing,Inc;2005.19.KleinCJ,editor.Nutrientrequirementsforpreterminfantformulas.JNutr.2002;132:1395S577S.38.ZieglerEE,ThureenPJ,CarlsonSJ.Aggressivenutritionoftheverylowbirthweightinfant.ClinPerinatol.2003;29:225-44.概述Ehrenkranzetal.,1999概述Enteralfeedingpracticesinverypreterminfants:aninternationalsurveyKlingenbergC,EmbletonND,JacobsSE,etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2012;97:F56-F61概述早产儿营养支持需关注的问题WHO,WHY,WHEN,WHAT,HOW本讲座针对母乳喂养专题母乳喂养-WHO母乳是婴儿最佳食品早产儿更需要母乳喂养早产儿母乳喂养理念广泛宣传：不足一定范围内宣传：开展项目，宣传、教育、推进。部分单位接受、开展并获益。卫生部早产（儿）综合管理项目把推进住院早产儿母乳喂养作为重要内容进行宣传及人员培训。早产儿母乳喂养-WHY母乳喂养对婴儿、母亲、社会均有益对婴儿益处近期：耐受疾病救治，促进体格发育，保证恰当体成分构成及适宜血清学水平。远期：减少感染、过敏等躯体疾病；维护、促进体格发育、神经系统发育；可能对成年期健康产生影响。早产儿母乳喂养-WHY降低生命早期严重并发症母乳喂养量与降低NEC发生率或早产儿死亡率呈剂量相关关系促进神经系统发育，减少再住院率（18月）早产儿母乳喂养-WHYVohrBR,etal.Pediatrics2006;118;e115-e123早产儿母乳喂养-WHY促进神经系统发育，减少再住院率（30月）VohrBR,etal.Pediatrics2007;120;e953-e959早产儿母乳喂养-WHY母乳喂养促进神经系统发育VohrBR,etal.Pediatrics2007;120;e953-e959早产儿母乳喂养-WHY早产儿母乳喂养的其他好处增进母子感情及家庭和睦促进医护沟通减少学龄前期肥胖及超重发生率避免牛奶过敏，减少过敏性疾病可能等等早产儿母乳喂养-WHEN微量肠道营养（MEN）无喂养禁忌症则应尽早开始肠道“营养性”喂养根据胎龄、体重、喂养耐受性进行通常10-20ml/kg.d可根据临床情况持续数天VidalK,etal.AdvExpMedBiol,2008,606:195-216DvorakB,etal.AdvExpMedBiol,2004,554:407-409早产儿母乳喂养-WHEN延迟喂养的原因KlingenbergC,etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2012;97;F56-F61早产儿母乳喂养-WHEN开始喂养时间KlingenbergC,etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2012;97;F56-F61早产儿母乳喂养-WHEN开始喂养时间KlingenbergC,etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2012;97;F56-F61早产儿母乳喂养-WHAT初乳应成为早产儿最早接受的奶类初乳含有丰富的生长因子及抗炎、抗感染物质，如较高浓度的分泌型IgA（sIgA）、生长因子、乳铁蛋白、抗炎细胞因子、低聚糖、可溶性CD14及抗氧化物质等，可为早产儿提供多方面的保护。VidalK,etal.AdvExpMedBiol,2008,606:195-216DvorakB,etal.AdvExpMedBiol,2004,554:407-409早产儿母乳喂养-WHAT初乳使用初步研究显示，及时是气管插管机械通气的ELBW早产儿，生后48h开始没2h经口咽滴喂初乳0.2ml，也可见早产儿有吸吮动作，且同期生命体征稳定。理论推测，口咽黏膜有助于初乳中生物活性成分的吸收，但由于研究例数较少，喂养持续48h后尿及气管吸出物中sIgA、乳铁蛋白含量个体间差异较大。RodriguezNA,etal.AdvNeonatalCare,2010,10:206-212早产儿母乳喂养-WHAT早产儿自己母亲的母乳出生后母亲乳房内即有少量初乳，此后随早产儿成长，分泌量逐渐增多；对可耐受的早产儿，鼓励直接母乳喂养；对不能直接哺喂早产儿的母亲，指导母亲挤出或泵出母乳的技巧，指导母乳储存、运送的方法；早产儿母乳喂养-WHAT人乳库奶适用于有喂养指征、但无早产儿自己母亲母乳的、胎龄小于32周的早产儿使用前向早产儿家长告知母乳喂养的必要性，在获得知情同意情况下使用母乳库母乳。通常从距离医疗机构最近的母乳库获取母乳。原则上，母乳库母乳仅限住院早产儿使用，用至胎龄34周。使用期间可随时替换为早产儿自己母亲的母乳。早产儿母乳喂养-WHAT早产儿使用捐赠人乳的益处及担忧临床益处已证实的：减少NEC，提高喂养耐受性，远期健康益处（动脉血压低些，LDL/HDL比值及apoA/apoB）；可能的：增强免疫力（短期、肠气）；担忧早产儿体重增长缓慢，捐赠母乳营养学及生物学质量的变化。ArslanogluS,etal.J.Perinat.Med.2010,38:347-351早产儿母乳喂养-HOW促进危重患儿母乳喂养的十项措施（CHOP）告知母乳喂养的决定帮助建立及维持泌乳母乳管理及乳房护理喂母乳皮肤接触护理在乳房上进行非营养性吸吮过渡为直接母乳喂养监测喂养转换出院前准备随访SpatzDL.JPerinatNeonatNurs,2004,18(4):385-396,CHOP早产儿母乳喂养-HOW早产儿母乳喂养方法根据早产儿发育状况、疾病情况、喂养耐受性进行。母亲直接喂养：胎龄/体重较大、生命体征稳定早产儿；经口喂养：胎龄/体重较大、生命体征稳定早产儿；管饲：不能经口喂养或经口喂养不足早产儿。定时按顿喂养，间断持续喂养，持续喂养。早产儿母乳喂养-HOW早产儿自己母亲挤出的母乳需将数次挤出的母乳混合，每混合单位的母乳挤出时间差不得大于12小时单个包装容量常不超过60ml，可根据喂养量调整；使用前仅需加热，不需巴氏消毒。不需常规细菌培养，细菌培养菌落计数105/ml不能使用没有常规进各种病原学检查的推荐，极早产儿母乳喂养时CMV检查问题有争议24小时内不使用的母乳应冻存早产儿母乳喂养-HOW建立人乳库按血库管理机制管理来自婴儿母亲—成熟乳巴氏消毒法的进展可更好地保留人乳中生物活性成分，个体化人乳强化促进早产儿蛋白质摄入及生长；作为母乳喂养政策的扩展，应保护、促进及支持捐赠人乳库。早产儿母乳喂养-HOW早产儿母乳需强化生命科学研究组织（LSRO）指出尽管母乳对健康足月儿是健康食物，但未经强化的母乳对早产低出生体重儿是不够的。早产母乳有诸多必需营养素缺乏：特别是蛋白质和矿物质。强化的母乳是必需营养素的适宜来源。早产儿母乳喂养-HOWZachariassenG,etal.DanMedJ,2013;60(6):4631-4636早产儿母乳喂养-HOWZachariassenG,etal.DanMedJ,2013;60(6):4631-4636早产儿母乳喂养-HOW生后1周内能量供给量与18月时MDI正相关StephensBE,etal.Pediatrics2009;123:1337-1343早产儿母乳喂养-HOW生后1周内蛋白质供给量与18月时MDI正相关StephensBE,etal.Pediatrics2009;123:1337-1343早产儿母乳喂养-HOW蛋白质供给量对体格发育的影响配方奶中高蛋白供给（3.0~4.0g/kg/d）有助于体重增加，但其对神经系统远期预后的影响尚不清楚。现有研究证据不支持出院期间或出院后使用更高蛋白质含量的配方奶生命早期。FentonTR,etal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2014,Issue4.Art.No.:CD003959早产儿母乳喂养-HOW母乳强化剂使用情况KlingenbergC,etal.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2012;97;F56-F61早产儿母乳喂养-HOW母乳强化剂（HMF）应用指征出生体重≤1800~2000g耐受非强化母乳喂养达80-100ml/(kg.d)*早产儿母乳喂养-HOW强调“个体化”母乳强化目标性强化：根据母乳成分分析结果强化。需定期分析母乳成分。可调节性强化：根据个体代谢反应进行强化。徐监测早产儿BUN。优点个体化评估，避免蛋白质过量；不必反复测定母乳成分，简单，可行性好。评价矫正年龄40周以内早产儿出院后喂养生长发育曲线动态评估并个体化调整喂养方案纯母乳喂养纯母乳+部分强化混合喂养：强化或非强化母乳+不同配方配方奶喂养：早产儿配方奶，早产儿出院后配方奶，标准婴儿配方奶。婴儿食品添加评价评价