膝骨关节炎的诊断及治疗

膝骨关节炎的诊断及治疗概念•膝骨性关节炎是一种以关节软骨退变为核心、骨赘形成为•特征的常见慢性关节病，又称骨关节病、退行性关节病、增生•性关节炎、老年性关节炎等，多表现为膝关节的“痛”、“拘”、•“肿”、“畸”四大症。发病机制及流行病学•骨关节炎发病的确切病因尚未完全清•楚，其发病的危险因素包括遗传、既往创伤史、女性、•肥胖及年龄。不同种类骨关节炎的发病率与地域、种•族有关，亚洲人以膝骨关节炎多见。一项涉及中国6•城市的调查显示，40岁及以上中老年人群X线诊断膝•骨关节炎总患病率达28.7%。病因病机•病变主要累及关节软骨、软骨下骨、及滑膜等关节周围组织；•初期肉眼见正常蓝色半透明的关节软骨局灶性表层变软，呈灰黄色，不透明，表面粗糙，多见于负重部位；•其后软骨面出现微小裂缝、粗糙、糜烂，逐渐形成溃疡，软骨面凸凹不平；•最终软骨全部脱失。•显微镜下观察：软骨细胞增生、减少、撕裂，局灶性软骨基质粘液样改变，肿胀；关节软骨渐进性结构紊乱和变性，软骨细胞死亡，丧失正常的空间排列。临床表现•早期膝关节活动后出现疼痛、酸胀、不适；膝部发软、无力，上下楼梯时膝部疼痛明显，下蹲困难，休息可减轻或者消失；•进一步发展，疼痛加重，活动后加重；出现晨僵，一般小于30分钟；久坐后站立行走，短暂膝关节胶着，需缓慢活动后才能迈步。•中期：膝关节不稳，行走时失平衡，不能负重；膝关节肿胀、沿膝关节线有压痛，局部皮温可升高，但皮肤通常不红；关节活动时可出现骨擦感。•晚期可见到膝内翻畸形，屈曲挛缩畸形，可扪及增生骨赘；X线表现•膝骨关节炎的X线检查时，患者要采用站立/负重位，其影像表现为非对称性关节间隙变窄、软骨下骨硬化和/或囊性变、关节缘骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。实验室检查•1.关节腔积液：•正常膝关节腔内仅有1～4mL的关节液,为清亮、淡黄色、黏稠度高的液体,主要起润滑关节和营养关节软骨、关节盘的作用;关节液中的总蛋白在10～30g/L,葡萄糖在3.33～5.55mmol/L,因缺乏纤维蛋白原、凝血原子而不能自凝;在显微镜下白细胞小于(0.2～0.7)×109/L,中性粒细胞比率小于0.25；•膝骨关节炎的关节腔积液：黄色，清，黏稠度高，镜下白细胞可达1.0×109/L，中性粒细胞占15%-25%；蛋白定性为阳性，无结晶；实验室检查•2.血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围之内。•3.伴有滑膜炎时：C反应蛋白（CRP）及血沉(ESR)轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。诊断标准•中华医学会骨科学分会指南的诊断标准•(1)近1个月反复膝关节疼痛+X线示关节间隙变窄、骨赘形成;•(2)近1个月反复膝关节疼痛+关节液检查符合骨关节炎+晨僵时间≤30min+骨擦音;•(3)近1个月反复膝关节疼痛+年龄≥38岁+晨僵时间≤30min+骨•擦音。•综合临床、实验室及X线检查，符合上述3项中任一项即可诊断为膝骨关节炎。骨性关节炎的分级•根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：•0级：正常；I级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，软骨下骨质轻度硬化改变，范围较小；IV级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。治疗•中医治疗：按摩、汤剂内服、针灸、中药熏洗等；•物理治疗：如激光红外线照射、中药离子导入、电磁疗法等；•针刀治疗；•关节腔注射：部分患者可以关节腔注射注射玻璃酸钠注射液；•西医：1.对症治疗：口服氨基葡萄糖胶囊，选择使用非甾体抗炎药，给予以局麻药或者激素等药物痛点局部注射等；•2.手术-膝关节置换是目前根治的唯一方法。药物治疗•药物治疗指南药物治疗方面，首先是疼痛的管•理。对乙酰氨基酚、外用非甾体抗炎药(NSAID)及辣•椒碱被大部分指南推荐为首选药物。非选择性NSAID•及环氧酶-2(COX-2)抑制剂也得到了所有指南的推•荐，但鉴于其不良反应，大多数指南将其列为次选药•物。阿片类药物包括曲马多均有证据支持，可列为三线•药物。其他药物方面，氨基葡萄糖及硫酸软骨素的效果•未被大多数指南肯定，而关节腔注射激素或玻璃酸钠各•个指南的建议也不一致。膝关节腔注射方法髌骨外上、髌内下及髌外下穿刺无差别髌外上侧穿刺•步骤：•1．患者仰卧于手术台上，两下肢伸直。•2．穿刺部位按常规进行皮肤消毒，医师戴无菌手套，铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部麻醉。•3．用7—9号注射针头，一般于髌骨外上方，由股四头肌腱外侧向内下刺入关节囊；或于髌骨下方，由髌韧带旁向后穿刺达关节囊。•4．抽液完毕后，如需注入药物，则应另换无菌注射器。•5．术后用消毒纱布覆盖穿刺部位，再用胶布固定。髌骨外上缘穿刺法•髌骨外上缘穿刺法•定位：髌骨外上缘处与股外侧肌交界处。按压股外侧肌下凹陷处，贴指甲刺入0.5-1cm，有落空感即可。•优点：神经分布少，感觉不敏感，组织薄，手感好。患者容易配合。•关节内滑膜少，不容易引起疼痛。穿刺部位组织少，针头易达到关节腔。靠近髌上囊，可以将髌上囊的液体往下挤，从而抽液比较彻底，而且针头向上移动可以直接抽取髌上囊的液体。