脑卒中的治疗进展

缺血性脑卒中的治疗进展缺血性脑卒中目前的治疗主要有改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降低颅内压、支持疗法及对症处理等。典型脑梗塞的治疗：1.急性期（1个月）（1）第一阶段（发病24~48h内）①在3~6h内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。②不适于溶栓治疗者，可酌情降纤（克栓酶、降纤酶）抗凝（低分子肝素）抗血小板制剂等。③还可酌情选用影响血压及血容量少、作用缓和的改善血循环的治疗（如丹参、川弓嗪、三七、银杏叶制剂等）、钙离子拮抗剂、低分子右旋糖酐。④改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂、维生素制剂、胞二磷胆碱、激素、甘露醇。⑤抗脑水肿降低颅内压，重症者宜用甘露醇、速尿、甘油果糖、激素、伴有脑疝危象者须手术减压。⑥加强护理，防治合并症。⑦在最初的12~24h内不宜用葡萄糖水，可用盐水或林格氏液。（2）第二阶段（3~14天）基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善血循环、改善脑营养的药物或脑保护剂、抗脑水肿、降颅内压等措施的延续。生命体征稳定者，尽早行康复治疗。（3）第三阶段（15~30天）以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压可停用脱水剂。可酌情加用中药、针灸治疗。2.恢复期（2~6个月）继续或调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，进行规范化的康复治疗，包括认知、语言、肢体等功能的康复。3.后遗症期（6个月以后）脑梗塞高血压的处理（1）当收缩压＜220mmHg和/或舒张压＜120mmHg时，可密切观察，不降压治疗除非有高血压脑病、主动脉夹层、急性肾衰、急性肺水肿、急性心肌梗死等需要紧急处理时。（2）当收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥120mmHg时，建议谨慎使用降压药。拉贝洛尔10~20mg/iv，1~2min尼莫通30~60mg/次，静滴下降10~15%为目标。（3）当舒张压≥140mmHg时，建议立即静脉使用速效降压药（硝酸甘油10~20mg，硝普钠50mg/次，静滴。）。血压下降的目标：（1）有HBP病史者：BP控制在180/100mmHg左右。（2）无HBP病史者：BP控制在160~180/90~100mmHg左右。脑梗塞的溶栓治疗（1）发病3h以内，经CT/MR排除颅内出血且无使用rtPA溶栓禁忌的卒中患者使用rtPA静脉溶栓治疗。（2）发病在3~6h之内的缺血性脑卒中，对经严格筛选、无溶栓禁忌的患者可行rtPA静脉溶栓治疗，但不推荐为常规治疗措施。（3）链激酶、尿激酶因临床试验效果不理想，不作为脑卒中的常规用药。脑梗塞的抗凝治疗（1）不提倡对急性缺血性脑卒中患者常规应用任何类型的抗凝剂（肝素、低分子肝素、类肝素药物）。（2）可给予长期卧床、无禁忌症的缺血性脑卒中患者使用抗凝剂以预防深静脉血栓及肺栓塞。（3）对于血压稳定、CT除外出血和大面积脑梗死的急性缺血性脑卒中患者，如果其发生静脉血栓或卒中复发的风险远远大于抗凝治疗增加出血的风险，可以考虑抗凝治疗。脑梗死的抗血小板治疗非脑出血而且不进行溶栓和抗凝治疗的急性缺血性脑卒中，应在发病48小时内尽早使用阿斯匹林。推荐剂量为：100~325mg/d脑梗塞的降纤治疗对于发病3h内的缺血性脑卒中患者，使用安克洛酶（Ancord）降纤可改善患者的预后。脑梗塞的血液稀释疗法目前认为无效，不推荐临床使用。脑梗塞的神经保护剂治疗目前不推荐临床使用脑梗塞的中医中药治疗尚无有说服力的证据神经系统并发症的处理（1）癫痫：推荐使用抗癫痫药治疗急性脑卒中的癫痫发作，但不应给予无癫痫发作的患者预防性抗癫痫治疗。（2）脑水肿与颅内高压：不宜用糖皮质激素治疗急性缺血性脑卒中所致的脑水肿与颅内高压，可用甘露醇或甘油治疗进行性加重的颅内高压，对脑积水所致的颅内高压可行脑脊液引流术，对大面积脑梗死及伴脑干压迫症的小脑梗死可行手术减压治疗。具体的处理措施：（1）限制液体，量出而入。（2）20~30度抬高头部。（3）纠正可能增加颅内压的因素（如缺血缺氧、高热等）（4）避免使用有脑血管扩张作用的降压药。（5）机械通气时过度通气。（增大潮气量和增大氧浓度）（6）高渗利尿剂（甘露醇、甘油、白蛋白）（7）低温疗法（病因、物理、药物、冰帽）（8）手术减压治疗