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脑卒中的预防谭冬平一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势二、脑卒中的危险因素及干预管理措施三、脑卒中的预防用药四、脑卒中的早期症状及识别一、中国脑卒中的流行现状•发病率:120～180/10万人口每年新发病例:200万•死亡率:80～130/10万人口每年死亡病例:150万•患病率:400～700/10万人口全国脑卒中患者:600～700万•脑卒中是致残率很高的疾病。据统计，在存活的脑卒中患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。•目前，全国每年用于治疗脑卒中的费用估计要在100亿元以上，加上各种间接经济损失，每年因本病支出接近200亿元人民币，给国家和众多家庭造成沉重的经济负担。预测中国脑卒中死亡病例增加数，1990～203001000000200000030000004000000500000060000001990952000520101520202520301%/年增加无变化2%/年减少二、脑卒中的危险因素及干预危险因素：•年龄•吸烟•性别•酗酒•高血压•血脂异常•心脏病•颈动脉狭窄•糖尿病•TIA•肥胖等•脑卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种，年龄和性别是两个不可干预的危险因素。随着年龄的增长，脑卒中的危险性持续增加，55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍。•世界各国普遍存在性别之间的明显差异，从总体看，卒中的发病率男性高于女性，男女之比约为1.1～1.5∶1。•此外,不可干预的危险因素还有种族和家族遗传性。•可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。现分述如下高血压•国内外几乎所有研究均证实，高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素。脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高有着十分密切的关系。这种关系是一种直接的、持续的、并且是独立的。近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压（收缩压≥160mmHg，舒张压90mmHg）是脑卒中的重要危险因素。国内有研究显示：在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%，舒张压每增加mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46%。我国高血压患者的增长速度03000600090001200015000180001959年1979年1991年2002年9000万3000万6000万1.8亿血压水平的定义和分类（中国高血压防治指南—2010）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压1级高血压（“轻度”）2级高血压（“中度”）3级高血压（“重度”）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90降压目标一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿病＜130/80mmHg伴有肾脏疾病＜125/75mmHg*原则：应注意降压不要过急过快防治高血压的非药物措施措施目标减重膳食限盐减少膳食脂肪增加及保持适当的体力活动保持乐观心态和提高应激能力戒烟、限酒减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持在20～40。北方首先将每人每日平均食盐量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10%，增加新鲜蔬菜每日400～500g，水果100g，肉类50～100g，鱼虾类50g，蛋类每周3～4个，奶类每日250g，每日食油20～25g，少吃糖类和甜食。如运动后感觉自我良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。通过宣传和咨询，提高人群自我防病能力。提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加老年人社交能力，提高生活质量。不吸烟，限酒，嗜酒者男性每日饮酒精20～30g，女性15～20g，孕妇不饮酒。高血压患者的随访1、高危及很高危患者：至少每3个月随访一次2、中危及低危患者：至少每6个月随访一次3、药物治疗3个月后为达到降压目标时，若无明显不良反应，可加用另一类药物合并治疗4、如有明显不良反应，改用另一类药物或加用其他类药物合并治疗5、各类患者都应强化改善生活方式心脏病与脑卒中•心房纤颤者发生脑卒中危险增加5倍•冠心病发生卒中的相对危险性为2.2•高血压性心脏病的相对危险性为2.2•先天性心脏病的相对危险性为1.7•风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞心脏病•心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素。•非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为3%～5%，约占血栓栓塞性卒中的50%；•口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中的相对危险度减少68%。建议1、成年人（≥40岁）应定期体检，早期发现心脏病2、确诊为非瓣膜性房颤的患者，有条件的医院应在监测INR的情况下使用华法令（2～4mg/日）抗凝治疗（INR：2.0～3.0）；年龄75岁者，INR控制在1.6～2.5；或口服阿司匹林（50～300mg/日）3、冠心病高危患者也应服用阿司匹林(50～150mg/日)吸烟•吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素（RR2.5～5.6）•加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低HDL-C等•被动吸烟同样有害（RR＝1.82）吸烟与脑卒中（美国）吸烟导致发生脑梗死的相对危险度男性为1.6，女性为1.9（日本）研究证明,吸烟对卒中的相对危险度平均为2.5（1.8～3.5）另有几项研究结果，报告其相对危险度为2.5～5.7吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素，其相对危险度为2.5～3.5吸烟建议：1、进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟；2、尽快制定合理的公共场所吸烟法规；3、动员全社会参与，加强人群干预力度。胆固醇与脑卒中•低胆固醇水平与脑出血有关•高胆固醇水平易发生颈动脉系统梗塞•低胆固醇水平可减少冠心病发病，但并不减少脑卒中的发病率血脂异常近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少19～31%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（160mg/dL），可增加出血性卒中死亡的危险。血脂异常防治建议标准（mmol/L）脂质名称合适范围需治疗水平TC5.20（200mg/dl）5.72（220mg/dl）TG1.70（150mg/dl）1.70（150mg/dl）HDL-C1.04（40mg/dl）0.90（35mg/dl）LDL-C2.58（100mg/dl）3.64（140mg/dl）血脂异常建议：1、成年人应定期复查血脂；2、重视并采用生活方式治疗；3、对既往有卒中或冠心病史，且TC高于5mmol/L者采用他汀类药物治疗；4、TG增高选用贝丁酸类药物治疗；5、LDL≺160mg/dl,≺130mg/dl,≺100mg/dl糖尿病与脑卒中糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率提早10～20年。糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高2～4倍。糖尿病的控制目标（1）项目理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1≤7.07.0非空腹4.4～8.0≤10.010.0HbA1c（%）6.56.5～7.57.5血压（mmHg）130/80130/80≥140/90～140/90BMI(kg/m2）男性2527≥27女性2426≥26糖尿病的血脂控制目标（2）项目理想良好差TC（mmol/L）4.5≥4.5≥6.0HDL-C（mmol/L）1.11.1～0.9＜0.9TG（mmol/L）1.51.5～2.2≥2.2LDL-C（mmol/L）2.62.6～3.3≥3.3糖尿病建议：1、有心脑血管病危险因素者应定期测定血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c)2、糖尿病患者应通过控制饮食、加强体育锻炼活动,2～3个月血糖控制仍不佳，应使用药物治疗。3、患者同时积极控制血压、体重和降低血脂水平。饮酒经研究证实，饮酒与缺血性卒中之间呈“J”型曲线关系，每天饮酒大于5个“drink”，发生脑梗死的危险明显增加；而与不饮酒者相比，每天饮酒2个“drink”，每周饮酒4次以上时可能对心脑血管有保护作用。饮酒建议：1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2、喝酒者应适度，不可酗酒；3、男性饮酒者每天喝白酒应＜50ml（一两），啤酒＜640ml（一瓶），葡萄酒＜200ml（四两）；女性饮酒量应减半，孕妇禁止饮酒。颈动脉狭窄美国的研究提示:65岁以上男性颈动脉狭窄50%的捡出率为7%～10%，65岁以上女性捡出率为5%～7%。颈动脉狭窄60%～99%的人群，每年发生卒中的危险率为3.2%。其中狭窄60%～74%的人群发生卒中为3.0%；狭窄75%～94%的患者卒中发生率为3.7%；狭窄95%～99%者卒中发生率为2.9%颈动脉狭窄建议：1.多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。2.对重度颈动脉狭窄（＞70%）的患者，在有条件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）肥胖与卒中•定义：（西方人）BMI≥30,(中国）BMI≥28•美国研究：男性肥胖者发生卒中的相对危险度为2.23BMI27～28.9,相对危险度为1.75BMI29～31.9,相对危险度为1.90BMI≥32,相对危险度上升为2.37•最近的研究证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素三、脑卒中的预防用药•脑卒中分为出血性脑卒中及缺血性脑卒中，预防用药主要针对缺血性脑卒中，出血性脑卒中主要是控制危险因素，最重要的是控制高血压。目前有两类药物被证实可以预防缺血性脑卒中：•1、抗血小板药：阿司匹林，第一个被证实可以预防缺血性脑卒中的药物，也是目前应用最多的药物，常用量75—150mg/次/天。氯吡格雷，国产的叫泰嘉，进口的叫波利维，主要用于高危患者，常用量75mg/次/天。•2、调脂药：目前研究最多的是他丁类，也就是我们常用的辛伐他丁及阿托伐他汀等，它们除了可以调脂，还可以稳定血管内的斑块，从而预防缺血性脑卒中的发生。•除了上述两类药物，目前还没有证实其他的药物有预防脑卒中的作用。四、脑卒中的早期症状及识别•1、肢体乏力：单侧肢体短暂无力，活动肢体时感到力不从心、走路不稳似醉酒样、肢体动作不协调、或突然失去控制数分钟，同时伴有肢体感觉减退和麻木。•2、鼻出血中老年人鼻出血是高血压病人即将发生中风的警报。经医学观察，排除外伤、炎症因素，高血压病人在反复鼻出血后1-6个月，约为50%的病人发生脑溢血。鼻出血不少是由血压不稳定引起的，不加预防则会增加中风的机会，因此不能麻痹大意。•3、眩晕突然自觉头晕目眩，周围物件都在旋转，几秒钟后便恢复常态，可能是短暂性脑缺血发作，俗称“小中风”，应及早去医院请医生诊治，防止中风发生。••4、单眼突然发黑一只眼睛突然发黑，看不见东西，几秒钟或几十秒钟后便完全恢复正常，医学上称单眼一次性黑朦，是因为脑缺血引起视网膜缺血所致，是中风的又一信号。•5、哈欠不断人在疲倦、睡眠不足等情况下打哈欠是正常的。如果没有以上原因存在的情况下，哈欠连天，这可能是由于脑动脉硬化日趋严重，血管内径越来越小，引起脑组织慢性缺血缺氧。据临床报告，中风病人有80%在发病前5-10天哈欠不断。所以哈欠不断者，不可马虎!••6、呛咳据临床观察，少数中风患者早期可能出现喝水或进食时偶尔呛咳，这是因为脑缺血引起吞咽神经核受损，导致咽部感觉丧失，使食物或水误入气管所致。研究表明，这种麻痹很可能是中风的先兆，若及早给予脑血管扩张药及溶栓药，不仅有利于治疗吞咽麻痹，还可能预防中风猝发。•7、手指麻木手指麻木的异常感觉，在许多疾病中都可出现，如颈椎病、糖尿病。虽然手指麻木不一定会中风，但对于年龄在40岁以上的中年人来说，如果经常伴有头痛、眩晕、头重脚轻、舌头发胀等症状，且有高血压、高血脂、糖尿病或脑动脉硬化等疾病史时，应多加以注意，警惕中风发生。••8、说话吐字不清脑供血不足使掌管人体运动功能的神经失灵，常见症