脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓治疗

脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓治疗赣州市人民医院刘向红目录010203序言脑卒中的现场识别处理脑卒中的转运04急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相关问题01序言Ⅲ.椎基底动脉供血不足Ⅳ.脑血管性痴呆Ⅱ.脑卒中Ⅰ.TIA脑血管病分类1995年脑血管疾病分类Ⅴ.高血压脑病Ⅵ.颅内动脉瘤脑血管病Ⅶ.颅内血管畸形Ⅷ.脑动脉炎Ⅸ.其他动脉疾病Ⅹ.颅内静脉病脑出血脑梗死（占70%）蛛网膜下腔出血高死亡率高治疗费用高复发率脑血管病流行病学高致残率高发病率¾不同程度劳动丧失40%重残10%卧床不起城市死因首位15-30%109.7-217/10万全国每年直接间接花费200亿每年发生中风120-150万时间就是大脑脑卒中急救中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010院前处理的关键是：迅速识别脑卒中患者并尽快送到医院中华神经科杂志，2010,202脑卒中的现场识别处理脑卒中的症状识别【动作一】让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。【动作二】让患者双手平举保持10秒钟，如果10秒钟内一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。【动作三】让患者说一句非常难说的话，这句话对于很多正常人也不太好说。如果说时有困难或者是找不着词，意味着失语，就是有语言障碍。三者任何一个都意味着是脑卒中。脑卒中的症状识别【须知一】应开放气道，保持气道通畅，如果患者昏迷或者通气不足或者是窒息，建议在急救医生的帮助下做插管【须知二】保证整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保持在90%以上，通气保持正常。【须知三】进大医院之前最好开放静脉通道，如果患者脑卒中，最好开放的是肘正中静脉，不要随便开放静脉通道。为什么要开放肘正中静脉呢？因为进入急诊室之后，神经科大夫可能需要灌注CT。检查现场的时候，如果有条件应给患者做一心电图，量一下血压，并做记录，如果患者家里有携式血糖仪可做一个血糖测定。维持患者血压不能太低，保持在90/60mg以上。脑卒中的症状识别03脑卒中的转运1、记录脑卒中发生的时间、进展、先驱因素。2、作出立即转运的决定。3、通知脑卒中单元/急诊室的接诊小组。转运中应该做的在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有3个小时，所以你记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。第二要决定立即转运。立即转运的时候，提醒急救车的人员电话通知一下转运医院的急诊科大夫。提示【第一】对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个家庭应呼叫120，怀疑一个患者是脑卒中，怀疑另一个患者是肺炎，你觉得肺炎患难夫妻者发烧咳嗽很重，先转肺炎患者，但应该是脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治疗时间较短，肺炎的治疗时间相对长一些。【第二】如果患者烦躁，不可以使用任何镇静剂，因为镇静剂影响到医院后医生对意识的判定，会给后续治疗产生很多麻烦。转运中不应该做的【第三】不能给患者任何降压药，即便血压升高也不能使用。很多医生测得血压是180/100mg给降压药是错误的，在脑卒中的第一周之内尽可能不要用降压药，除非患者有极特殊情况或者平均动脉压超过103mg，否则不要施降压药。【第四】不应该将患者转运到没有脑血管病正规治疗的医院，也就是不应该将患者转到没有脑卒中中心的医院内。转运中不应该做的【第五】不应该给患者输葡萄糖。葡萄糖液里加一堆中药，这在转运当中很常见，这对患者是非常有害的。因为血糖的升高是脑梗塞面积扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会变成乳酸，乳酸会使缺血的脑水肿进一步加重。【第六】患者如果有通气不足，有紫绀，或者血压过低，没有进行处理，这都是不允许的。转运中不应该做的【第七】不要给患者大量液体，如果开放静脉通道，第一瓶液体应该是生理盐水，第一瓶液体的输液速度应该每分钟1毫升，也就是每分钟15滴，速度不宜快，因为大量的液体会使脑水肿加重，给早期救治造成一些困难。【第八】转运患者拒绝家属陪同，这是转运中最容易犯的错误。家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情非常重要的，一定要让家属同时上救护车。转运中不应该做的04急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相关问题脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的2%~3%，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的15%~20%。正常脑血流量约为：40~50ml/(100g·min)，其中灰质为80ml/(100g·min)，白质为20~23ml/(100g·min)脑与其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在8~12s内耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如ATP、磷酸肌酸等，将在2min内耗完。脑的血液供应核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后3h核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后4.5h核半暗带缺血与时间的关系时间流逝起病后6hTimeisthebrain!病因治疗：探讨发病机制，针对机制治疗血流动力学改变（血流灌注不足，血管狭窄，血速减慢，血液粘稠，慢性缺血失代偿）栓子栓塞学说（栓子脱落，不稳定斑块，心脏栓子）其它脑梗塞的治疗急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给予相应的神经保护剂恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗时间窗内（4.5h)静脉rtpa溶栓–动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术–抗血小板(A类证据)–降纤或者抗凝–扩容升压–其他：扩管，中药制剂等溶栓：里程碑的意义！1、溶栓治疗的时间窗2、给药方法3、溶栓治疗血管的再通率4、给药途径的比较5、溶栓治疗血管再通的影响因素6．溶栓治疗的不良反应溶栓治疗中关心的问题1、溶栓治疗的时间窗溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血，挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死。有很多因素可影响溶栓治疗时间窗，动物不同种属存在较大差异，小鼠局部脑梗死的治疗时间窗2~3h，猴为6h。在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉M2、M3段阻塞及大脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。1、溶栓治疗的时间窗目前认为急性脑梗死发病3h内，溶栓绝大多数有效发病3~6h，大多数可能有效发病6~12h，少数可能有效总之，目前国际上仍将tPA的有效治疗时间窗限制在3h内，对于动脉内溶栓是否可延长时间窗尚缺乏大宗RCT研究；国内UK时间窗严格限制在6h内，同时必须保证溶栓治疗前CT未显示任何脑梗死的超早期表现。2、给药方法静脉给药UK：100~150万U溶于生理盐水100~150ml中半小时内滴完，如在30min内临床症状明显改善（肌力增加≥2级）则应放慢静滴速度。rtPA(actilyse,栓体舒)：通常用法为先给rtPA10mg静脉注射，然后酌情给40~90mg于40~90min内静脉滴完。动脉内给药其方法为采用经皮股动脉穿刺插管，在肝素化（首剂0.5mg/kg，1h追加半量，第2小时追加1/4量，以后每小时追加1/4量）下先后对健侧和患侧作颈内动脉血管造影（DSA），导管置于患侧颈内动脉虹吸部下段或达血管阻塞部位，将尿激酶80万U溶于80ml生理盐水内，在1h以内经导管缓慢注入。3、溶栓治疗血管的再通率动脉给药溶栓的血管再通率根据5个研究资料的统计：动脉给药治疗颈内动脉系统脑梗死的血管再通率为46~100%，平均为72%，其再通率的差异与治疗技术及选择病例有关。Zeumer在动脉给药治疗急性脑梗死方面最有经验，作者采用UK（最大剂量75万U）或tPA20mg治疗59例急性脑梗死（5h内），结果完全再通33例，部分再通24例，总再通率达97%。血管再通的中位时间UK为60min,tPA为120min。3、溶栓治疗血管的再通率静脉给药溶栓治的血管再通率根据文献静脉给药溶栓治疗血管再通率差异很大，约为21%~59%，wolpert报告的再通率已如上述结果：颈内动脉和MCA主干同时闭塞的13例，即刻再通率为0,12～24h再通率为15%，单纯MCA主干闭塞的即刻再通率为38%，12~24h再通率为57%MCA分支阻塞者，其即刻和12~24h再通率为100%。4、给药途径的比较静脉给药需全身用药、剂量大，出血并发症多；但具有省事、方便等优点。动脉给药局部用药、剂量小、效果好、可结合使用血管成型、扩张术治疗动脉狭窄；延长治疗时间窗等优点，但需特殊设备、费事、费时、延误最佳时机。5、溶栓治疗血管再通的影响因素①血栓大小和阻塞部位：Wolpert用tPA静脉溶栓治疗发病8h内的颈内动脉系统脑梗死139例，并通过DSA观察即刻血管再通率，结果颈内动脉9%，MCA主干（M1段）29%，M2段40%，M3段47%，说明颈内动脉系统远端血管阻塞的再通率较高。②溶栓药物剂量：据Wardlaw的文献综述表明tPA与尿激酶的血管再通率是相似的，适当增加剂量，可提高血管再通率但剂量过大可引起脑出血，根据陈清棠教授主持“九五”攻关课题，UK有效溶栓剂量为100~150万U。③给药方式：动脉给药比静脉给药效果较好，尤其是采用动脉接触溶栓，但动脉给药的疗效与动脉导管技术有很大关系，而且动脉给药所需准备工作的时间容易延误治疗时间窗，因此两者实际疗效差不多。5、溶栓治疗血管再通的影响因素④脑梗死类型：同一部位的血管阻塞，脑栓塞比脑血栓形成，经溶栓容易出现阻塞血管再通⑤血栓形成时间：时间越长越难溶栓⑥血管阻塞程度：部分阻塞比较完全阻塞、侧支循环好者亦较侧支循环差的容易溶栓成功。溶栓治疗的不良反应常见的不良反应有：I：出血II：过敏反应I：出血（1）脑内出血这是溶栓治疗最主要的并发症，其发生率由于用药品种、剂量、时间窗及病情的不同有很大差异①脑出血：出血量较大，脑CT扫描在非梗死区出现高密度的血肿，陈清棠教授主持的国家“九五”攻关课题静脉溶栓（尿激酶100~200万U）516例（发病6h内）其中409例有关出血发生率的统计结果为：非症状性脑出血占4.65%，症状性脑出血占3.91%；②梗死性出血(HT)：系指梗死区血管在阻塞后再通，血液外渗所致，CT扫描显示梗死灶周围有单独或融合的斑片状出血，一般不形成血肿陈清棠教授总结的409例溶栓治疗中，出血性脑梗死的发生率为4.65%。I：出血（2）其他部位出血常见的有血管被穿刺的部位、泌尿道及胃肠道出血，皮肤出血，陈清棠教授总结的409例中有7.5%出现这些部位的出血。如出血合并低纤维蛋白血症和其他凝血因子缺乏时可输新鲜血浆或全血，并应用六氨基已酸。I：出血溶栓疗法引起脑内出血的原因①缺血后血管壁受损，易破裂，特别是溶栓距发病超过6h，或虽在3h以内，但病情严重，CT早期出现梗死区低密度灶，皮质沟回及灰白质界限不清，溶栓前血管内皮细胞已出现坏死者。②动脉再通后，灌注压增高，高血压未得到控制，收缩压180mmHg，舒张压100；③血浆纤维蛋白原，凝血因子VVIII被溶解，引起的纤溶及凝血障碍，特别是溶栓药物用量过大。II：过敏反应用SK者约10%出现过敏反应，UK出现过敏反应罕见，且轻，过敏反应表现为支气管痉挛、皮疹和发热，若出现过敏应停药，同时给予肾上腺皮质激素或抗组胺药。溶栓病例男性，29岁，突发右侧肢体无力半小时，CT显示左侧半球缺血；MRI显示左侧底节区有腔梗，血管造影显示左MCA闭塞IA尿激酶50万单位后血管部分再通，行支架成型术后，即刻及术后1年随访管腔通畅1年后随访溶栓+支架术后男55突然昏迷2h，既往：高血压、糖尿病DSA：基底动脉闭塞溶栓后，恢复可男25右侧偏瘫失语3-4h，男55昏迷躁动7h，DSA：基底动脉闭塞；溶栓后CT有少量出血，留有构音障碍，下肢肌力3-4级谢谢！