脑卒中静脉溶栓经验及病例分享

病例分享——超早期脑梗死静脉溶栓病例1患者程士忠男73岁主诉：右侧肢体活动不灵、语言不利2小时病史：•发病时间2016.4.179：00•到院时间2016.4.1711：00既往高血压10年，未规律服药；戒烟10年，不饮酒查体：BP151/89mmHg,运动性失语，右侧中枢性面瘫，伸舌右偏，右侧肌力1级，右侧巴氏征未引出。NIHSS评分15分头CT腔隙性脑梗塞，未见新发梗塞及出血•血常规：正常。•血生化：肝功、肾功、离子、血糖正常。•凝血：正常•ECG:窦性心律，T波异常•头CT:未见新发梗塞及出血溶栓治疗开始溶栓时间：2016.4.1711:30DNT:25分钟剂量：rtPA0.9mg/kg体重72kg6.48mg静推1分钟58.32mg静点60分钟其他：羟乙基淀粉、依达拉奉、可定监测血压≤185/110mmHgNIHSS评分溶栓2hNIHSS评分3分,BP160/100mmHg,无头痛恶心呕吐溶栓开始后24h评估•头CT：左侧基底节区点片状低密度•BP164/105mmHgNIHSS3分•无出血转化，口服阿司匹林溶栓后50h,出现右侧肢体活动不灵，头CT同前，症状持续20分钟，完全恢复正常。给予双联抗血小板治疗溶栓后7天评估•BP135/80mmHgNIHSS1分溶栓后8天出院NIHSS1分血压正常•溶栓后7天评估辅助检查生化:TC4.62mmol/lLDL2.12mmol/lHDL0.88mmol/lHCY23.6umol/l颈动脉彩超：动脉硬化，左侧颈动脉斑块形成（狭窄27%）TCD：动脉硬化心脏彩超：主动脉瓣退行性变，左室舒张功能减低急性脑梗死静脉溶栓路径是否属于适应症?1.年龄≥18岁2.发病4.5小时以内3.诊断为缺血性卒中，具有明确的神经功能缺损4.溶栓前脑CT检查已排除颅内出血5.患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血既往有脑出血史近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史近3周内有胃肠或泌尿系统出血近2周内进行过大的外科手术近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据正在应用抗凝药（INR1.5)或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者血小板计数100×109/L溶栓前随机血糖2.2mmol/L或22.2mmol/L降压治疗后血压仍高于180/110mmHg脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）卒中发作时有癫痫妊娠，月经期额外的禁忌症（3-4.5小时内）年龄80岁严重的卒中（NIHSS20分）既往卒中史合并糖尿病史口服抗凝药物，不论INR爱通立®溶栓治疗缺血性脑卒中，获益是风险的10倍17正常或接近正常转归较好病情无变化转归较差严重残疾或死亡无早期颅内出血致病情恶化早期颅内出血致病情恶化每治疗100名患者，32名获益，3名转归较差(2个恶化，1个严重致残或死亡，但不增加患者死亡率)17.SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）:日时分患者到达医院时间:日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg（如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）静脉溶栓前1.确认头颅影像及化验（血常规＋凝血象＋生化）检查2.向患者及家属交代病情，签知情同意3.溶栓前评估：血压mmHg；NIHSS评分静脉溶栓及2h内评估1.溶栓医嘱：阿替普酶（0.9mg/kg)10％静推，其余泵点1h测血压30次备注：q15min×2h，其后q60min×22h2.溶栓开始后2h评估：血压mmHg；NIHSS评分rt-PA给药之前注意事项1.禁食，不放置鼻饲管2.插尿管(针对意识不清、排尿困难、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前进行）3.不用有创血压及中心静脉压监测4.不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、华法林或NSAIDs5.避免：吸痰，抽血气分析，肌注药物6.可以使用皮下胰岛素7.血压升高时的处理措施：（控制血压目标值：SBP180mmHgDBP110mmHg）1）SBP180-230mmHg或DBP105-120mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时：乌拉地尔10～50mg，静脉注射，然后4～8mg/h，静脉泵注；2）SBP230mmHg或DBP121-140mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时:乌拉地尔10～50mg，静脉注射，然后4～8mg/h，静脉泵注;3）DBP140mmHg，5-10分钟后重测仍超过此值时：乌拉地尔10～50mg，静脉注射，然后4～8mg/h，静脉泵注;也可酌情应用硝普钠、硝酸甘油、尼莫地平等药静脉泵入控制血压至目标水平溶栓后24h1.头部CT或MR复查（时间和结果）：2.溶栓24h后影像复查未显示出血转化，可应用抗血小板/抗凝药3.溶栓后24h评估：血压mmHg；NIHSS评分溶栓后7天溶栓后7d评估：NIHSS评分BImRS出院前1天*出院前1d评估：NIHSS评分BImRSrt-PA给药后如怀疑出血时给予的紧急医疗处置怀疑有大出血(或颅内)时的处理措施（新的症状、体征或NIHSS增加4分）1）如仍在滴注rt-PA，立即停止给药2）急查：血细胞计数、凝血机制、血型3）检查有无消化道或泌尿道出血4）如高度怀疑颅内出血，急查颅脑CT5）如证实为颅内出血：①紧急请神经外科会诊。②备血浓缩红细胞4U（当Hb10g/dL时给予）③冷沉淀物6U，当纤维蛋白原100mg/dL时给予，融化后6h内输完，输速不低于200ml/h④新鲜冰冻血浆2U及血小板12U，当血小板80,000/mm3时给予如果需要扩容，可酌情应用羟乙基淀粉注射液阿替普酶是FDA批准的唯一治疗急性缺血性脑中风的溶栓药。缺血性卒中发病3h内给予入选患者应用静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I，A）适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始。到院-用药时间（团注给药时间）应在60分钟内（I类，证据水平A）建议给予适合且能在卒中后3～4.5小时之间用药的患者以静脉rtPA治疗（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I，B）。这段时间内溶栓治疗的入选标准与3小时时间窗治疗相似，加上以下排除标准：患者年龄＞80岁、口服抗凝剂且无论国际标准化比值（INR）如何、基线NIHSS评分﹥25、影像显示缺血损伤累及超过1/3的大脑中动脉供血区，或既有卒中史又有糖尿病史。如果可使用降压药安全降低患者血压，静脉溶栓是合理的。在开始静脉rtPA治疗前，医生应当评价血压的稳定性（Ⅰ，B）。患者接受溶栓治疗时，医生要注意观察并能随时处理潜在的副作用，包括出血和血管性水肿，后者可导致部分性气道梗阻（I，B）。卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉rtPA是合理的。（IIa，C）超声溶栓治疗急性卒中的有效性尚不确定（Ⅱb，B）。静脉替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶及其他纤溶药物，以及静脉安克洛酶和其他降纤药物的有用性尚不确定，只能用于临床试验（Ⅱb，B）。那些能在卒中后3～4.5小时之间用药，但是存在以下排除标准的一项或多项者，静脉rtPA的有效性尚不确定（IIb，C），需要进一步研究。这些排除标准包括：（1）患者年龄＞80（2）口服抗凝剂，即使INR≤1.7；（3）基线NIHSS＞25；（4）既有卒中史又有糖尿病史。可以考虑给具有以下情况的患者使用静脉纤溶剂：卒中症状轻微、卒中症状快速缓解、近3个月内接受大手术、近期心肌梗死。要权衡潜在增加的风险和预期获益（Ⅱb，C）。这些情况需要进一步研究。不建议静脉链激酶治疗卒中（III，A）。对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂的患者，使用静脉rtPA可能有害，不建议溶栓，除非敏感的实验室检查，如aPTT、INR、血小板计数、ECT、TT或恰当的直接因子Ⅹa活性测定结果为正常；或患者未用这些药物＞2天（假设肾代谢功能正常）。动脉rtPA溶栓时同样应考虑这些问题（Ⅲ，C）。一溶栓治疗决策：复杂情况下缺血性卒中溶栓治疗决策，目前来讲是在有临床指证的前提下进行溶栓治疗：我们必须严格执行，其他推荐，根据具体情况决策是否溶栓，决策主要取决于获益和风险，即溶栓的疗效（有多少缺血半暗带）和溶栓的安全性是否合并症状性出血。二溶栓疗效很大程度上依赖于溶栓治疗时间，发病较早进行溶栓治疗，其疗效越大，这一点在现在的研究和指南中得到更重要的强调。三卒中溶栓也有风险，即使在发病60分钟内进行溶栓治疗，仍有较高比例的脑出血的发生率。四溶栓治疗合并症状性脑出血的危险因素包括以下几点：1个体差异很大（主要取决于血管损害和灌注情况，完整脑组织溶栓很少发生出血）2治疗时间窗3ct早期大块脑梗死低密度改变和严重病情NIHSS20。4高血压(BP180/100)、AF、DM.5部位（前循环或后循环）和侧支循环（皮质或深部结构）6年龄、脑白质病史和脑出血史、抗栓药使用等五溶栓延误的常见因素：1溶栓前获得凝血四项结果2获得知情同意书3使用肝素或华法林4抗凝剂使用不祥六相关风险防范管理，强调个体化治疗：充分措施缩短延误时间；充分治疗前沟通和签字：密切监测体征变化：正确认识出血风险》七缩短延误措施：医生陪同做检查；即做即读片，不等报告：疑似急性卒中后即抽血化验：知情同意前得到快速血糖结果；其他化验结果在用药前得到即可;就地用药，急诊监护下用药，药品先用后付费等预案措施。八知情同意书签署：1最简单精炼语言（进行什么治疗，多大风险，获益有多少）2本人最好签字或监护人签字3医生在检查知情同意书全部内容确认后才能签字。九如何确定卒中发生时间，对于考虑溶栓的病人，时间尤其是起病时间尤为重要，以最后一次被发现没有症状为准；1对于睡眠祈并者，没有症状开始休息时间2如果有一个较轻的症状，随后逐渐加重，起病时间应以首发开始计算3如果一个患者又一次TIA发作后但万千缓解，随后又有第二次发作，起病时间从后症状出来时开始算。时间就是大脑！TimeisBrain