19正确及时诊断羊水栓塞

AmnioticFluidEmbolism1羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。﹣羊水栓塞的发病率为4～6/10万﹣发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上﹣也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见﹣羊水栓塞主要是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”胎膜破裂羊膜腔内压力过高血窦开放◦母体宫颈管或子宫壁损伤◦前置胎盘、胎盘早剥、胎盘边缘血窦破裂◦胎盘附着处胎膜早破、人工破膜或人工剥离胎膜，人工扩张宫颈宫缩过强：不恰当使用缩宫素和宫腔操作致强直性宫缩，急产损伤：宫颈裂伤，子宫破裂，剖宫产时的子宫切口，钳刮术某些病理妊娠：双胎，多胎，巨大儿，羊水过多，滞产，难产，胎盘早剥，前置胎盘，死胎不下或羊膜腔感染，胎儿窘迫强力按压腹部及子宫宫颈内静脉：进入羊水量的多少与宫缩强度与损伤程度有关子宫胎盘床：胎盘附着处破损的小静脉胎盘附着面的裂隙开放的蜕膜血窦通道胎盘边缘处血管羊膜渗透羊膜腔压力↑羊膜强度↓病理生理肺动脉高压羊水内有形物质直接形成栓子经肺动脉进入肺循环阻塞小血管引起肺动脉高压过敏性休克羊水成分为致敏原，引起I型变态反应，立即出现休克，心肺功能衰竭弥散性血管内凝血(DIC)羊水成分激活外源性凝血系统，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，致使DIC发生急性肾功能衰竭(ARF)由于休克和DIC，肾急性缺血导致肾功能障碍和衰竭羊水栓塞起病急骤、来势凶险是其特点﹣典型病例三阶段按顺序出现﹣不典型者可仅有大量阴道流血和休克临床症状的轻重与羊水中含有微粒物质多少及羊水进入母体的量和速度有关前驱症状：在羊膜破裂时先有短期烦躁不安，寒战，咳嗽气急，紫绀，呕吐等前驱症状轻者救治后症状消失，重者出现下列三个阶段症状呼吸循环衰竭和休克DIC引起的出血急性肾功能衰竭急性呼吸循环衰竭◦明显紫绀◦呼吸困难◦咳泡沫痰，心率增快，肺部可闻及湿罗音◦血压下降◦昏迷，抽搐◦严重者尖叫一声，呼吸、心跳骤停，死亡凝血功能障碍高凝→低凝◦皮肤，粘膜，针眼，手术切口出血◦血尿，呕血◦阴道大量出血-不凝◦典型的DIC症状少数病人未经历呼吸循环衰竭的阶段而在阴道分娩后或剖宫产后阴道大量出血不止，不凝，甚至发生休克（与出血量不符）这就是临床上所谓的“延迟性羊水栓塞”应警惕。多脏器损伤◦急性肾功能衰竭少尿尿量〈400ml/24h或17ml/h无尿〈100ml/24h代谢紊乱氮质血症明显黄疸腹水胎膜破裂后、胎儿娩出后或手术中产妇突然出现寒战、呛咳、气急、烦躁不安、尖叫、呼吸困难、发绀、抽搐、出血、不明原因休克,应考虑为羊水栓塞。立即进行抢救正确及时诊断羊水栓塞，采取有效的治疗措施是提高抢救存活率的关键血涂片查找羊水有形物质床旁胸部X线摄片床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查◦右心房扩大，心肌损害与DIC有关的实验室检查经肺动脉插管采集的血样离心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)显示粉红色楔形的胎儿鳞状上皮，左B(病例2)为血小板环绕粉红色胎儿鳞状上皮；右A(病例1)，右B(病例2)显示支气管洗漱液中炎性细胞背景下的胎儿鳞状上皮（红箭）。◦引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery末梢肺动脉中的鳞状上皮胎儿角蛋白栓塞母末梢肺动脉床前X线胸部平片显示双肺肺泡弥散性渗出。◦引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.消耗性低凝血证据◦进行性血小板计数（100×109/L）◦凝血酶原时间（PT3”）◦白陶士部分凝血活酶时间（KPTT10”）◦纤维蛋白原含量1.5/L可用血凝块观察试验代替继发性纤溶亢进证据◦鱼精蛋白副凝固试验(3P试验)◦其他继发性纤溶的检查D-二聚体抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ)纤维蛋白肽A（FDA）纤维蛋白降解产物（FDP）微血管溶血的证据◦20~30%后期DIC血涂片破碎RBC大于10%抽取右心室血液作沉淀试验找羊水中有形物质尸体解剖◦右心显著扩大◦肺水肿，肺泡出血和含有羊水物质栓子在肾、心、脑、子宫或阔韧带内见到，栓子含有胎儿皮肤脱落的鳞状上皮细胞毳毛胎儿皮肤及正常羊水中的碎片胎儿肠道来的粘蛋白来自胎粪的胆汁空气栓塞：见于子宫破裂，前置胎盘，宫腔内手术操作，临床表现为剧烈的胸、背部疼痛，心前区闷压感血栓性肺栓塞：有下肢静脉曲张，下肢血栓性静脉炎，常发病于产后9-14天，急性胸痛，血痰，胸部闻及摩擦音，X片肺部有栓塞子痫：有明显妊高征表现，高血压，蛋白尿，休克出现晚子宫破裂：有头盆不称表现，先兆子宫破裂征象时刻警惕，熟知羊水栓塞的临床表现重视诱因和前驱症状◦拟诊羊水栓塞加强临床观察，先予处理边治疗边诊断◦作出初步诊断，即采取抢救措施高度重视以凝血障碍为主要表现的羊水栓塞：◦羊水栓塞引起产后出血多，细流不断，血不凝，出血早期的血量与休克不成比例◦宫缩剂应用无效合理使用催产素，掌握指征，控制剂量，专人观察防止不恰当宫腔操作及子宫、产道损伤人工破膜注意点避免在胎儿娩出过程中强力按压腹部及子宫严格掌握剖宫产指征宫缩过强时适当应用镇静剂中期妊娠钳刮术时，宜先破膜，等羊水流尽再钳刮抢救需迅速而果断以纠治呼吸循环衰竭为主恰当进行产科处理取半卧位或抬高头肩部卧位，加压用氧、抗过敏、解除肺血管痉挛抗休克纠正DIC预防心衰、肾衰预防感染保持呼吸道通畅，面罩给予高浓度的氧50%以上，流速为5-10L/min，气管插管人工呼吸机正压给氧抗过敏◦地塞米松20mg静脉注射必要时再静脉滴注20mg◦氢化考的松1000-2000mg/d静脉滴注解除肺动脉高压◦罂粟碱：30-90mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射◦氨茶碱：250mg溶于5%葡萄糖20ml静脉注射◦阿托品：1-2mg肌肉注射或静脉注射◦酚妥拉明：5-10mg溶于5%葡萄糖100ml缓慢静脉滴注，速度10滴/min开始，随时测血压调节抗休克补充血容量：新鲜血及平衡液，中心静脉压测定正常8-10cmH2O调整血管紧张度：多巴胺10-20mg溶于5%葡萄糖250ml静脉滴注纠正酸中毒：5%NaHCO3100-200ml静脉滴注以后根据血气予纠正防治DIC发病早期高凝状态——肝素0.5mg-1mg/kg（每1mg肝素相当于125国际单位）◦首次用25mg加于生理盐水100ml1h内滴完◦以后再用25mg加于5%葡萄糖500ml静脉滴注◦试管法凝血时间监护维持在15′左右◦肝素过量用1%鱼精蛋白溶液同等量解毒◦准备进行剖宫产，肝素不适宜应用纤溶亢进◦抗纤溶6-氨基乙酸（EACA）加入5%葡萄糖500ml静脉滴注Pamba200-300mg/d静脉滴注）◦补充凝血因子输注新鲜血鲜冻干血浆，冷凝沉淀物补充血小板悬液和纤维蛋白原静脉注射VitK，20-40mg促进肝脏合成凝血因子保护心肌和预防心衰：◦西地兰0.4mg+5%葡萄糖液20ml缓慢静脉注射◦能量合剂应用预防肾功能衰竭：◦少尿期：尿量〈400ml/24h或17ml/h无尿期：尿量〈100ml/24h为无尿◦可用速尿40mg静脉注射，视病情重复预防感染：选择肾毒性小的广谱抗生素产科处理◦第一产程发病行剖宫产终止妊娠◦第二产程发病行阴道助产结束分娩◦若发生产后大出血，经处理仍不能止血者应行子宫切除