搜索
危重病人的基本监测与护理危重病人的病情特点★急★险★重★危危重病人护理特点病人病情重------治疗护理任务重病情变化快------观察必须仔细抢救频率高------各种急救物品、器械准备齐全管道线路多------了解管道位置、作用、维持功能状态写的多------做所写的，写所做的，真实、全面危重病人监护的两个核心问题What------监测和护理什么？How-------怎样监护？危重病人监测的现状多器官系统功能需要同时监测多学科交叉与融合电子信息技术的发展对监护的影响监护质量有待于提高危重病人监测内容及观察方法监测内容：循环------心呼吸------肺代谢-----肝、肾中枢神经系统-----脑观察方法：听、望、触、问观察方法听诊：用听诊器（不是医生专用的）听：心率心音血压呼吸音肠鸣音望诊：指、趾甲床颜色皮肤色泽引流液尿量及颜色面部表情瞳孔变化触诊：足背动脉搏动肢体温度痰液振动位置等问诊：病人不适感疼痛部位了解意识状态病史相关因素等监测内容循环系统监护：心电监测动脉压的监测中心静脉压的监测血流动力学监测心电图监测意义：发现和识别心律失常、心肌缺血、电解质紊乱、起搏器的功能应用范围：诊断心肌梗塞；供血不足、药物及电解质改变，各类心律失常和传导障碍；大手术时的监测。临床意义：1、及时发现和识别心律失常；2、心肌缺血或心肌梗塞3、监测电解质改变；4、观察起搏器械功能心电信号通过导联线上的电极获取。ECG监测目的：评估CO休克指数估计心肌耗氧量识别异常心律判断心肌缺血与心梗（特征性心电图改变和演变是诊断心肌梗死最可靠和最实用的方法）监测电解质（如钾紊乱）ECG监测床边ECG监测仪1、皮肤准备（洗净皮肤沙轮干擦除去角脂层油脂，增加毛细血管血流）ECG调整2、电极放置位置：正确安放电极并与电缆相连（1）5导联电极的安放：红－右臂黄－左臂白－胸黑－右腿绿－左下腹（2）V导联的放置：常规置V5（3）V导联位置：V1：胸骨右缘第4肋间V2：胸骨左缘第4肋间V3：在V2-V3连线中点V4：第5肋间锁骨中线V5：左腋前线与V4同一水平ECG通道1：通常设定II导联以显示良好的心率,P波清楚。ECG通道2：常根据需要选择导联avF显示良好的ST水平,房颤-V1,一般-V5。3个导联装置（标准配置）的电极安放红色（右上）电极——放右锁骨下第二肋间，靠右肩；黄色（左上）电极——放左锁骨下第二肋间，靠左肩；绿色（左下）电极——放在左下腹，或左锁骨下第六、第七肋间。3个导联装置的监护仪只能监测一个ECG导联胸导联导联正极负极主要作用常规导联V1胸骨右缘第4肋间无干电极反映右心室壁改变V2胸骨左缘第4肋间无干电极反映右心室壁改变V3V2与V4连线的中点无干电极反映左、右心室移行变化V4左锁骨中线与第5肋间相交处无干电极反映左、右心室壁改变V5左腋前线V4水平处无干电极反映左心室移行变化V6左腋中线V4水平处无干电极反映左心室壁改变选用导联V7左腋后线V4水平处无干电极反映左心室壁改变V8左肩胛骨线V4水平处无干电极诊断后壁心肌梗塞V9左脊柱旁线V4水平处无干电极诊断后壁心肌梗塞V3R~V8R右胸部与V3~V8对称处无干电极诊断右心室病变五导联装置（标准配置）的电极安放5个导联装置的监护仪可同时监测两通道ECG标名AAMI彩色码IEC彩色码RA（右上）LA（左上）C（V）（胸）RL（右下）LL（左下）白（红）紧挨锁骨下方，靠近右肩黑（黄）紧挨锁骨下方，靠近左肩棕（白）放在胸前导联某一位置绿（黑）放右下腹红（绿）放左下腹12导心电图EASI12导3导和5导心电图既往无器质性心脏病的应选择P波明显的导联，如Ⅱ导联、V1导联等。既往有或疑有心脏器质性损害者，应以全导联（12导联）心电图为基础选择最佳监护导联。任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数。为了在需要时便于除颤电极放置，必须留有并暴露病人的心前区。心率监测正常值：60~100次/分临床意义：判断心输出量进行性心率减慢是心脏停搏的前奏计算休克指数：HR/SBp，提示失血量估计心肌耗氧量：SBp×HR，应≤12000S-T段监护：可以进行S-T段分析调整报警调整报警上下限提示（1）监护系统能根据报警时的不同状况发出不同的报警信号。（2）注意:心率报警识别，分级警报。红色***（紧急报警）黄色**（提示注意）白色*(干扰)***:心博停止QRS间隔4秒室颤心动过缓60；**:心率上下限动脉压监测无创ABP测量：监护仪、手动、电子有创ABP测量：动脉内置管动脉压的监测临床意义：1、收缩压SBP：保证脏器的供血2、舒张压DBP：维持冠状动脉灌注压3、平均动脉压：与心排血量和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注良好的指标之一MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)意义：评估心功能、血容量和组织器官灌注动脉压的监测1、测量方法：无创性血压监测：袖套测压和自动化无创测压动脉穿刺插管直接测压：反映各心动周期的收缩压、平均压和舒张压；初步判断心功能（右心室的收缩功能）；血气分析；体外循环术2、影响因素：心排血量、循环血量、周围血管阻力、血管壁的弹性和血液粘滞度；反映心室后负荷、心肌耗氧量和外周阻力测无创血压时，应注意袖带的大小是否合适、病人体位的改变、左、右侧血压不一致。袖带的宽度应覆盖上臂长度的2/3，即相当于肢体直径的120%。窄----高；宽----低。桡动脉置管血压直接测定将测血压装置直接插入动脉血管内，可较精确地测定血压。血压换能器血压直接测定适应症1.临床上需要连续性的血压监测高血压危象患者正使用静脉血管扩张剂。心源性休克患者正使用静脉强心剂。感染性休克患者正使用加压素。2.需要频繁地抽血。血压直接测定禁忌症没有绝对的禁忌症，但相对禁忌的包括易出血患者、曾接受抗凝血剂患者，或刚接受溶栓剂患者。血压直接测定插管部位1.挠动脉2.肱动脉3.股动脉血压直接测定并发症1.失血2.气栓塞3.血肿4.局部性阻塞引致局部缺血5.败血病-全身性感染7.不正确的显示血压直接测定护理监测1.监测和记录血压-监测数据和波型。2.保持导管通畅。血压直接测定护理监测3.监测插管部位的远侧位置的循还状态：•评估插管部位周围的皮肤颜色、温度和感觉。•触诊和比较两肢的脉搏，以作评估。血压直接测定护理监测4.防止出血。5.防止气栓塞血压直接测定护理监测6.防止感染•监测体温•当有感染的病征，应立即除•抽血时，应采用无菌技术中心静脉压CVP监测系统正常值5~12cmH2O中心静脉压监测概念：胸腔内上、下腔静脉搏的压力监测血管：颈内静脉或锁骨下静脉搏、股静脉组成：右心室充盈压、静脉内壁压、静脉外壁压和静脉毛细血管压作用：反映右心室前负荷正常值与临床意义：5~12cmH2O低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15~20）：右心功能不佳中心静脉压监测适应证：大手术、休克、血容量改变注意事项：导管插入上、下腔静脉或右心房零点位置：第4肋间右心房水平测压系统内无凝血、气泡、扭曲严格无菌操作并发症：感染、出血和血肿、损伤影响中心静脉压力的因素？病理因素神经因素药物因素麻醉插管和机械通气影响CVP的因素病理因素：心衰——高；血容量不足——低神经因素：交感N兴奋——高；低压感受器作用加强——低药物因素：快速补液、收缩血管药——高；血管扩张药或洋地黄——低麻醉和插管：动脉压高——高；胸内压高——高其他：缺氧→肺动脉高压→CVP高中心静脉压中心静脉压升高1.补液量过多或过快2.右心衰竭3.血管收缩4.心包填塞5.急性或慢性肺动脉高血压6.机械性呼吸机和高未正气压中心静脉压中心静脉降低1.血容量不足：失血，缺水2.血管扩张3.血管收缩扩张功能失常：败血病中心静脉压并发症1.疼痛和炎症2.出血3.气栓塞4.插管部位出现血肿5.气胸6.心律失常7.局部的感染中心静脉压护理1.监测和记录，并观察数值的走向2.确保所有连接位是紧接的3.监测并发症中心静脉压限制不能反应左心功能。CVP监测的注意事项判断导管的正确位置正确选择测量管道正确调节零点水平保持导管和测压系统通畅防止气拴发生加强管理，严格无菌操作心血管功能监测技术PAWPPCWPLAPLVEDP肺动脉锲压、肺毛细血管锲压、肺动脉压、心输出量、CO监测----PICCO法Swan----Ganz漂浮导管优点准确可靠：与传统温度稀释法比较，减少了仪器定标和注射盐水带来的许多影响因素连续：本系统可实现连续检测，不但能显示病人的动态变化，而且大大降低了医务人员的工作量。全面：不但监测数据全面，而且应用科室广泛，可用于麻醉科，各种ICU病房及CCU、导管室等。简便：操作简便，一名医生即可操作，为临床节省了大量的人力及物力。适应证心包填塞、冠心病合并心肌梗塞心力衰竭和低心排综合征高危病人行大手术、估计大量体液丧失等肺栓塞、ARDS、严重创伤和脓毒性休克心脏手术如冠状动脉旁路吻合术（EF38%）、重症瓣膜置换术（返流50%）以及肺动脉压1/2动脉血压等指导心血管用药、选择药物和调节剂量应用机械辅助循环装置的病人呼吸监测1、呼吸运动：呼吸频率、呼吸类型呼吸频率：成人10~18/分，小儿25次/分新生儿：40次/分。增快或减慢均提示可能发生呼吸功能障碍；常见的异常呼吸类型：⑴哮喘性呼吸⑵紧促式呼吸⑶深浅不规则呼吸⑷叹息式呼吸⑸蝉鸣性呼吸⑹鼾音呼吸⑺点头式呼吸⑻潮式呼吸呼吸功能测定通气功能监测氧合及换气功能监测呼吸力学监测呼吸肌肉功能测定呼吸功能测定呼吸功能：肺容量和肺通气1、肺容量的监测⑴潮气量（VT）：增大见于CNS疾病、酸血症；减少见于间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞，肺瘀血。⑵肺活量（VC）：30~70ml/Kg，小于15ml/Kg需气管插管或切开，降低见于肺实质病变、胸廓（膈肌、肺）活动受限。⑶肺通气量和功能残气量呼吸功能测定2、肺通气功能测定——肺通气量⑴每分通气量（VE）：是静息状态下每分钟呼出或吸入的气量。VE=VT×R男6.6L/min，女4.2L/min⑵每分肺泡通气量（VA）：静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量；70ml/SVA=(VT－VD)×R⑶最大通气量（MVV）：单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。通气功能监测潮气量:8～12ml/kg每分通气量:6~8L/min呼吸频率:12~20次/min呼气末CO2分压:35~45mmHg动脉血CO2分压:35~45mmHg死腔率:0.3氧合及换气功能监测动脉血氧分压:80mmHg经皮血氧饱和度:96%吸入氧浓度肺内分流:3~5%呼吸力学监测气道压力:峰值压力35~40cmH2O气道阻力:3~7cmH2O肺顺应性:0.2L/cmH2O常用呼吸功能监测参数参数正常值机械通气指征潮气量(ml/kg)5~7-呼吸频率(BPM)12~2035死腔量/潮气量0.25~0.400.6二氧化碳分压(mmHg)35~4555氧分压(mmHg)80~10070血氧饱和度(%)96~100-肺内分流量(%)3~520肺活量(ml/kg)65~7515最大吸气负压(cmH2O)75~10025呼吸系统监测1、呼吸频率与节律：监测胸廓运动和监护仪上的数字，常见异常呼吸：2、呼吸功能测定：肺功能仪监测肺容量和肺通气功能监测3、SpO2监测：SpO2与SaO2，SpO2：96~100%呼吸监护电极放置：1、不要附加电极，注意位置，置于胸廓起伏明显的地方，在屏幕上产生呼吸波。2、对角安放红－白电极，避免将肝区和心室置于呼吸电极间，避免心脏动脉血流产生的差。应用呼吸机时的观察观察自主呼吸与呼吸机是否同步，所设参数是否合适，必要时及时调整。听双肺呼吸音是否对称，有无痰鸣音、哮鸣音等。气管内吸痰，了解痰液性状和量。记录辅助呼吸方式、吸氧浓度、呼吸频率、潮气量、吸呼比等。保持呼吸道通畅，2小时翻身、拍背一次，每小时听诊肺部，有痰鸣音及时吸痰，按需吸痰。如有呼吸困难、口唇紫绀、血氧饱和度快速下降至90%，立刻报告组长和值班医师并采取有效措施。明确呼吸机报警原因，及时处理呼吸机报警，如有疑问及时汇报组长和值班医生。SpO2