ERCP术后并发症的观察和处理

ERCP术后并发症的观察和处理消化内镜科陶中原ERCP操作四大并发症：胆管炎：通畅引流，PTBD胰腺炎(PEP)：胰酶抑制剂,胰管支架穿孔：后果严重,治疗方案未达成共识出血：比重上升,内镜止血操作要求高ERCP操作相关并发症总体死亡率：1-1.5%．ERCPrelatedperforationERCP导致十二指肠穿孔的发生率1%，死亡率16-18%。ERCP穿孔的高危因素：1)患者相关因素:SOD,老年／女性患者,胆红素水平正常,曾经出现PEP,解部改变如乳头憩室,BillrothII术后等．2)技术相关因素:插管困难,长时间操作,预切开,球囊乳头扩张,非熟手操作．ERCP穿孔的分型(Stapfer.etal,2000):typeI,十二指肠侧壁穿孔；typeII，乳头周围穿孔;typeIII，胆管远端穿孔;typeIV，后腹膜积气.typeI:typeII:ERCP穿孔的早期表现右上腹痛和后背痛(程度剧烈)肌紧张皮下积气(捻发感)心率增加发热，白细胞升高(较晚，12h)ERCP穿孔诊断腹部平片：腹腔／后腹膜游离气体和／或造影剂CT是ERCP穿孔最敏感和特异的检查腹腔内游离气体：手术后腹膜单纯气体：保守膜腔和后膜膜积液而无气体：胰腺炎积气皮下积气腹腔/后腹膜积气ERCP穿孔的救治原则:有效的鼻胆管/鼻胰管外引流胆胰液引流/抑制胃小肠液,最大限度减少消化液从穿孔处漏出.尽早手术?保守治疗?未达成共识早期手术加重创伤,向家属解释困难.保守一旦失败,失去最佳手术机会,死亡率非常高.typeI型穿孔:开腹手术typeIIandIII型转开腹手术指征:严重的腹膜炎,经皮引流效果不佳.大量造影剂漏出残石或网篮嵌顿大量的皮下积气保守治疗失败传统上,ERCP穿孔采取手术治疗typeI型穿孔,现场内镜修补开腹手术目标:1)控制毒血症:(引流后腹膜,腹腔内积液和胆管系统,取出结石和嵌顿网篮2)修复穿孔,转流消化液typeIIandIII型穿孔大部可以保守治疗(50%to90%)建议急诊ERCP鼻胆管/鼻胰管引流或/ERBD.PTBD引流胆系.typeIV型观察,无特殊处置保守治疗措施禁食胃/十二指肠减压抗生素定时复查,重新评估病情恶化,早期手术诊治流程ERCP操作中发现穿孔:ERCP术后考虑穿孔腹痛为最早出现的症状EST术后出血1、即时性出血2、延迟性出血发生率0.5-12%，我科3.5%EST出血的预防1、梗阻性黄疸2、凝血功能障碍3、高血压4、乳头肥厚5、壶腹周围肿瘤EST出血的内镜处理电凝、氩气电离止血内镜上止血夹粘膜下注射止血金属支架置入止血十二指肠留置鼻胆管滴注止血药物开腹直视下缝扎止血谢谢！