ERCP的临床应用(附病例)

ERCP的临床应用ＥＲＣＰ的定义ERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography)即内镜下逆行胰胆管造影，是将十二指肠镜插入十二指肠降段，找到十二指肠乳头，经内镜活检孔道插入一造影导管，并进入乳头开口部，胆管或胰管内，注入造影剂，做Ｘ线胰胆管造影，若胰管，胆管先后显影称为ERCPERCP是一种无创或微创的肝，胆，胰系疾病的重要诊治方法ERCP的发展史1968年，美国乔治.华盛顿大学首次报道ERCP操作,成功率仅有25%。我国1978年原卫生部部长陈敏章进行了国内第一例ERCP。经过30多年的发展，目前ERCP已经成为肝胆胰系疾病诊断和治疗的重要方法。90年代以前以诊断性ERCP为主，用于肝胆胰系疾病的诊断。90年代以后以治疗性ERCP为主，广泛用于胰胆道结石，炎性狭窄，肿瘤的诊断和治疗中。ERCP现状以治疗性ERCP占绝大多数北京地区，上海地区，天津，广东ERCP开展普及县级医院可以常规开展上海长海医院每年1200例ERCP成功率由70年代84％提高到90年代91％ERCP现状ERCP是衡量消化科业务水平的一个主要标准我院已成功开展ERCP，常规进行ERCP.EST.内镜下胆管取石.胆管内外引流.胆管细胞刷检等操作。我院拥有先进的ERCP设备，拥有强大技术团队。也得到胃镜室、普外科及导管室等相关科室的大力支持。ERCP的临床应用胆管解剖诊断性ERCP的临床应用适应证：1.疑有胆管结石,肿瘤,炎症,寄生虫者或梗阻性黄疸原因不明者.2.胆囊切除或胆道手术后症状复发者.3.临床疑有胰腺肿瘤,慢性胰腺炎者或复发性胰腺炎(缓解期)原因不明者.4.怀疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇合异常者.5.疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症,肿瘤者.6.原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病的患者.7.因胰胆疾病需收集胆汁,胰液或进行Oddi括约肌测压者.8.因胰胆病变需内镜下治疗者.9.急性化脓性胆管炎,胆石性急性胰腺炎需紧急引流及治疗者.禁忌证有上消化道狭窄，梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者．有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌者．非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期．有胆管狭窄或梗阻而不具备胆管引流技术者．治疗性ERCP的临床应用内镜下乳头括约肌切开术（EST)胆总管碎石取石术胆管引流术乳头括约肌切开术(EST)内镜下乳头括约肌切开术（endoscopicsphincteropapillotomy,EST)是在ERCP诊断技术的基础上发展起来的一种内镜治疗方法，意在内镜下用高频电刀切开乳头括约肌及胆总管末端部分，此项技术目前已广泛应用于胆管结石，胆管末端良性狭窄，急性胆源性胰腺炎等胰胆疾病的治疗．EST的适应证胆管结石胆道蛔虫病胆道内坏死癌栓胆总管末端梗阻早期壶腹癌Ｏddi括约肌功能障碍急性梗阻性化脓性胆管炎的减压引流急性胆源性胰腺炎医源性或外伤性胆漏的治疗其他诊疗前的必要步骤，如大口径胆管支架的置入，多支架引流，金属支架的置入EST取石操作过程插管切开碎石取石胆囊结石合并胆总管结石治疗方案微创治疗方案：先行ERCP、EST、取石、ENBD然后尽快LC（腹腔镜胆囊切除术）微创治疗方案优势治愈率高，残余结石率低创伤小，恢复快，并发症少内镜治疗成功后，即使LC中转手术，也可以避免胆总管探察取石并留置T型管ERCP可重复性好，即使LC后胆总管残留结石也可再次内镜下取石ERCP治疗胆管结石的主要并发症出血穿孔急性胰腺炎结石嵌顿文献报告并发症总发生率约为10.5%传统的外科手术治疗胆管结石创伤大，并发症多，疗程长，治疗费用高，对患者术前准备和状态要求高。ERCP技术与之相比有很多优点：1、ERCP的检查和治疗都是微创的，微创是现代医学现代化、高科技化的特征。2、ERCP相对简便，对患者术前状态要求相对较低。3、ERCP可以重复操作，易于反复治疗和复查。4、ERCP的主要并发症已经明确，发生率逐渐降低。支架引流术胆道支架引流胰管支架引流胆管引流术经内镜胆管引流术分为外引流和内引流两类,前者又称鼻胆管引流,后者根据所采用的引流材料不同,又分为塑料胆道支架引流和金属胆道支架引流,各种方法又可以联合应用,在临床处理胆管梗阻性疾病中发挥出越来越大的作用.鼻胆管引流术内镜鼻胆管引流术(endoscopicnaso-biliarydrainage,ENBD)是一种较为简单的内镜胆道外引流方法,它采用一根细长的塑料管通过内镜从乳头插入,一端置于胆管中,另一端经鼻孔引出体外.ENBD简便安全,是临床常用的胆道引流措施.鼻胆管引流术应用不能耐受较长时间操作多发结石不能一次取净不能确定结石已取净或者左右肝管内有碎石很难取出内镜下取石困难且黄疸重、肝功者极差者ENBD的适应证胆道减压引流胆道注药其它急性化脓梗阻性胆管炎肿瘤性胆管梗阻胆管结石胆源性胰腺炎胆瘘胆道感染的抗生素冲洗胆石症的溶石治疗硬化性胆管炎的激素灌注胆道出血的止血剂灌注胆道功能检测胆道肿瘤腔内放疗巨大结石的体外震波碎石疗效操作成功率可达95％第二军医大学附属东方肝胆外科医院59例急性化脓性胆管炎采用ENBD引流三天内95％的病人体温，血象恢复正常塑料支架引流术德国Soehendra教授1979年率先报道与ENBD比较恢复了胆汁的生理流向，术后无需特殊护理，适于长期引流适应证恶性肿瘤所致胆道梗阻良性胆道狭窄，可在胆道扩张术后作为狭窄段支撑使用胆瘘疗效组别病例数技术成功％操作并发症严重并发症％手术组支架组P10110093951430.0129110.05胆管远端恶性梗阻的手术与内镜引流的对比研究表2组别黄疸复发％住院天数d30天病死率％中位存活期w手术组支架组P2360.0126200.011580.0126210.05结论并发症病死率和术后住院天数上优于手术组降黄有效率生存期不亚于手术组可以更换支架胆漏的引流治疗疗效作者病例数（％）治愈（％）手术（例）Chow（1997）19951Kahler（1998）171000胡冰（2001）8880一周内腹腔引流物减少。一般2到4周，瘘口即可闭合。并发症近期并发症：高淀粉酶血症，胰腺炎，胆道感染，穿孔，出血，心脑血管意外内镜检查并发症。远期并发症：支架堵塞，支架移位脱落病例田某男72岁病历号：3327942既往因胆囊结石胆囊切除手术，胆总管结石再次手术，此次入院诊断“胆总管结石，肝硬化”行ERCP、EST、内镜下胆管碎石取石、ENBD治疗，胆总管内1枚结石，约1.6*2.0厘米，一次取石成功。病例张某男71岁病例号：3327758以“反复胸闷气短一年，加重五天”于循二病房住院诊治，伴上腹痛，CT提示胆总管多发结石，转消化科行ERCP、EST、内镜下胆管碎石取石、ENBD治疗，胆总管内4枚结石，均约1.2—1.4厘米，一次取石成功。病例吴某女69岁病历号：3327545胆源性胰腺炎为求进一步诊治行ERCP检查，术中造影时患者疼痛明显，行EST治疗及ENBD,三天后延鼻胆管造影，明确胰胆管汇流异常、胆管囊肿诊断。病例陈某男41岁病历号：3328448以“腹痛20余日”为主诉入院，进食后明显，CT提示胆总管结石，MRCP提示考虑胆管癌，ERCP术中诊断胆总管结石，单发,行EST、内镜下胆管取石、ENBD治疗。取石成功。建议随访。