2014-10-21运动神经元病

运动神经元病运动传导通路脊髓前角运动神经元大脑皮质躯体运动区锥体细胞皮质核束皮质脊髓束锥体束8对脑神经运动核头面部肌肉躯干四肢肌肉锥体系统皮质脊髓束锥体交叉皮质脊髓侧束皮质脊髓前束大脑皮质前角运动细胞...大脑椎体细胞脊髓前角运动细胞皮质脊髓束皮质脊髓前束皮质脊髓侧束延髓锥体下端上运动神经元下运动神经元四肢肌躯干肌中脑脑桥延髓延髓椎体下端皮质脊髓束中央前回内囊膝皮质核束：中脑（上丘）(下丘）脑桥延髓动眼神经核滑车神经核展神经核三叉神经运动核面神经核疑核副神经核舌下神经核（舌肌）起于中央前回下部内囊膝部中脑大脑脚底中间3／5内侧部止于各脑神经运动核皮质核束上运动神经元（核上瘫）下运动神经元（核下瘫）运动传导通路脊髓前角运动神经元大脑皮质躯体运动区锥体细胞皮质核束皮质脊髓束锥体束8对脑神经运动核上运动神经元下运动神经元头面部肌肉躯干四肢肌肉锥体系统运动神经元病定义：是一组病因未明，选择性侵犯上、下运动神经元的进行性变性疾病病变范围：皮质锥体细胞、脑神经运动核、脊髓前角细胞、皮质延髓束和皮质脊髓束。运动神经元病运动神经元病肌萎缩侧索硬化症（amyotrophiclateralsclerosis,ALS)原发性侧索硬化症（primarylateralsclerosis,PLS)进行性肌肉萎缩（progressivemuscleatrophy，PMA）进行性延髓麻痹（progressivebulbarpalsy,PBP)上、下运动神经元损伤表现仅上运动神经元损伤表现仅下运动神经元损伤表现颅神经受损：语言及吞咽功能障碍首发最常见，80%以上77%患者最终进展为ALS不同程度进展为ALS构音障碍，吞咽困难，语言障碍，多死于吸入性肺炎上、下运动神经元损伤主要表现上运动神经元损伤下运动神经元损伤瘫痪痉挛性瘫痪（硬瘫）迟缓性瘫痪（软瘫）肌萎缩短期内不明显短期内出现肌张力增高降低腱反射亢进消失病理反射阳性（－）浅反射减弱或消失消失1869年法国医生Jean-MartinCharcot最早描述肌萎缩侧索硬化症(amyotrophiclateralsclerosis,ALS)肌萎缩侧索硬化症(amyotrophiclateralsclerosis,ALS)LouGehrig‘sDisease上世纪20-30年代美国棒球运动员1939年患ALS，1941年去世渐冻人ALS流行病学女性：45-49岁男性：55-59岁男性：女性=1.63：1ALS病因遗传因素：SOD1基因太平洋关岛日本纪伊半岛外源性因素：病毒感染毒素重金属遗传时间环境病因尚不明确ALS病理改变神经变性肌肉萎缩ALS病理改变腹侧神经根萎缩神经胶质增生ALS症状早期症状局部肢体无力(手、手臂、腿)——行走不稳、手指不灵活肌肉震颤(手、脚)口齿不清、吞咽困难ALS症状逐渐出现症状肌肉萎缩全身运动障碍(除眼球)流涎肌肉僵直呼吸功能衰竭ALS症状阴性症状通常无智力障碍无感觉异常无括约肌功能障碍无植物神经功能障碍•大体可见大脑皮质中央前回萎缩，•镜下示前回内贝茨细胞数目减少甚至消失，椎体细胞也大量减少，锥体束则呈脱髓鞘改变。PLS病理改变•多数以双下肢无力为首发症状，查体可见肌张力增高，腱反射亢进及霍夫曼征阳性。随着病情缓慢发展，渐出现双上肢无力，病理征阳性等。晚期则表现为假性球麻痹的征象。•无论临床检查还是辅助检查，下运动神经元皆无受累迹象。PLS症状多数病例首先侵犯颈膨大，大体上可见脊髓及前根变细，镜下可见脊髓前角细胞减少，同时伴有星形胶质细胞的增生，但没有锥体束脱髓鞘的变化。PMA病理改变临床症状：首发症状多为一侧或双侧手肌无力、大小鱼际肌、骨间肌及蚓状肌萎缩，严重时表现为爪形手。逐渐发展至前臂、上臂和肩胛带肌，出现相应肌群萎缩及无力。肌萎缩区可见肌震颤。体征表现：肌张力、腱反射均减弱或消失，霍夫曼征阴性，感觉正常。锥体束征阴性。PMA症状•镜下可见脑干运动神经元，特别是疑核和舌下神经核细胞减少，大脑皮质的锥体细胞及脊髓前角运动神经细胞无改变，锥体束脱髓鞘变化不明显。PBP病理改变•临床症状：疾病一开始就表现为延髓麻痹，在整个病程中均以此为主要表现，其症状为：引水呛咳、吞咽困难、构音不清、声音嘶哑。•体征表现：可见软腭运动无力、咽反射消失、舌肌萎缩、舌束纤颤似蚯蚓蠕动。•当双侧皮质延髓束病变时，出现假性球麻痹的征象：除上述球麻痹的表现外尚有强哭、强笑、出现下颌反射、掌颌反射、唇反射。PBP症状血清肌酶一般正常，个别病例可稍增高。腰穿压颈试验示椎管腔通畅，脑脊液外观、细胞数及蛋白均正常。脊髓造影可见病变区域脊髓萎缩。肌电图为失神经支配表现：插入电位延长，动作电位时限增宽，波幅增高且多为混合相或单纯相，可见纤颤电位和巨大电位。排除神经肌肉接头处病变和末梢神经肌肉病。肌活检可见肌活检可见神经性肌萎缩的病理改变。脑和脊髓影像检查证实，并排除结构性病理改变。辅助检查ALS诊断临床确诊：3个区域上、下运动神经元同时受累证据临床拟诊：2个区域上、下运动神经元同时受累证据临床可能：仅有1个区域上、下运动神经元同时受累证据或仅有2个区域上运动神经元受累证据影像学+实验室检查除外其他疾病颈椎病脊髓空洞症、颈段脊髓肿瘤下运动神经元综合征多灶性运动神经病进行性脊肌萎缩症运动轴索性周围神经病副瘤性运动神经元病青年良性远端手肌萎缩症(平山病)脊髓灰质炎后遗症其他鉴别诊断ALS与颈椎病均好发于中老年人临床症状相似：行走不稳、手指不灵活、肌力减退、肌肉萎缩影像学检查ALS可伴颈椎病表现（10%-40%）误诊率达53.1%手术会导致ALS进展加快1.病史：ALS进展较快2.ALS首发症状：肌肉纤颤、肌肉萎缩（50%以上）3.ALS阴性症状：肢体疼痛麻木、大小便障碍4.特征性表现：ALS可有构音障碍、吞咽困难等颅神经受累表现5.影像学表现与压迫症状是否符合6.神经电生理检查：临床无症状而肌电图有改变(胸锁乳突肌等)ALS与颈椎病鉴别要点颈段脊髓肿瘤因脊髓受压，也可出现上肢肌萎缩和四肢腱发射亢进，双侧病理反射阳性。常有神经根痛和感觉障碍；无下肢肌跳、舌肌束颤及延髓麻痹；腰穿可有椎管阻塞，椎管造影、CT或MRI显示椎管内占位性病变。脊髓空洞症以不对称性、节段性分离性感觉障碍为特征，常常出现皮肤关节的营养障碍，MRI检查可见空洞影像，有助确诊。颈段脊髓蛛网膜炎临床表现常不对称，有节段性感觉障碍，病程中可有反复发作，椎管造影有梗阻或粘连表现。鉴别诊断ALS的治疗•被证实是唯一有效对抗谷氨酸兴奋毒作用的药物•保护剩余运动神经元，延缓疾病进程•价格昂贵：•约4500元/月，约5—6万元/年力如太（力鲁唑）神经保护剂抗谷氨酸药物神经营养因子抗氧化和自由基清除剂干细胞基因治疗（医学发展的方向）综合治疗保证足够营养，改善全身状况呼吸困难，气管切开吞咽困难，胃管鼻饲肌肉痉挛，解痉镇痛肢体挛缩，理疗运动对症治疗有创及无创呼吸机肠内营养支持21岁患上了肌萎缩侧索硬化症，被“宣判”只剩两年的生命霍金拥有的特殊照顾爱因斯坦后最伟大的理论物理学家——S.霍金“零重力”飞行体验，几十年来首次离开轮椅。只能通过抽动右脸颊来与人沟通“我的整个成人时代都在与这种疾病做斗争，我并没有让它剥夺我拥有一个幸福美满家庭以及在事业上取得成功的权利。我不会过多地考虑我的疾病，我尽可能地过正常人的生活。”