危重(ICU)病人的营养支持

危重（ICU）病人的营养支持南宁市第一人民医院营养科黄江明2015.09.07参考资料全国循证临床营养学术研讨会王小文《危重病人肠内肠外营养》陈鄢津《肠内营养的路径建立及应用管理》刘大为主编《危重病医学》中华医学会《肠内肠外营养操作规范》危重症患者的体内病理变化创伤（手术）和感染导致的机体反应第一次打击(适应性机体反应)创伤（手术）、感染、休克单器官功能第二次打击（超常性机体反应）衰竭为主近90%为多器官功能衰竭•肠功能衰竭•SIRS-CARS-MARS失衡•继发MODS全身炎症和MODS认识的变迁①1.70年代中期—80年代中期：称MSOF或MOF，归咎于未控制的感染。治疗—控制感染2.80年代中期—90年代中期：称MODS，是“失控的全身炎症反应”导致的促炎物质损伤的结果，机体免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应致使病情恶化，即“全身炎症反应综合征”（SIRS）治疗—促炎物质中和剂和拮抗剂。全身炎症和MODS认识的变迁②3.90年代中期以来:炎症反应导致促炎物质同时,也诱发抗炎物质产生,炎症反应的转归取决于二者平衡,任何一方的过度优势均可导致MODS。促炎与抗炎经历相持和交替制衡后，抗炎机制往往获得优势，造成免疫麻痹，称为“代偿性抗炎反应综合征”（CARS）；若促炎、抗炎二者均亢进，使免疫陷入更严重紊乱，称“混合性抗炎反应综合征”（MARS）治疗：用“免疫调整”来达到SIRS/CARS（或MARS）平衡。CARS状态使用免疫增强剂（IF-r）；促炎反应占优势进行抗炎治疗（TNFα的单克隆抗体afelinomab）。——肠粘膜屏障功能•机械屏障肠粘膜组织结构完整肠蠕动•化学屏障上皮表面粘液、胃酸、消化酶•免疫屏障胃肠相关淋巴组织（占淋巴细胞的60%）产生的分泌型免疫球蛋白（S-IgA）•生物屏障肠腔内正常的菌群关系，厌、需氧菌比例（B/E）*借助这些屏障功能，防止微生物及其毒素由肠腔通过肠壁侵入淋巴结、血液的功能应激与肠道损害①应激与肠道损害②——细菌/内毒素移位肠粘膜屏障功能破坏，肠道内细菌/内毒素通过肠粘膜侵入肠道以外的无菌部位，如肠系膜淋巴结、门脉系统、肝、脾以致全身的感染过程。常见于创伤、感染、放疗、化疗、肠道疾病和传统的肠外营养。应激与肠道损害③——细菌/内毒素移位的原因•肠道直接损伤：放疗、化疗、化学药品及毒素•肠疾病粘膜受损：克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠梗阻、急性出血性肠炎。•肠道间接损伤：肠道是应激的中心器官，是MODS的始动器官，是灾难的策源地：细胞因子、炎症介子、缺血再灌注损伤、氧自由基损伤、GLn缺乏等导致肠粘膜屏障功能破坏，细菌移位，产生自身细菌的肠源性感染，脓毒症，以致MODS。—细菌/内毒素移位的机理•通过组织结构破坏的肠粘膜移位•通过渗透性增强但结构完整的肠粘膜—保护、恢复肠粘膜损伤、防治细菌/内毒素移位，是危重病人处理的关键环节之一。应激与肠道损害④创伤（手术）和感染时的神经、内分泌变化外周刺激→下丘脑→神经、内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌减少；肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加。——能量代谢：•高代谢，尤其高分解代谢，使能量消耗上升，但不象以往报告那样高。静息能量消耗（REE）增加20～40%（正常人REE=25Kcal/kg·d）只有大面积烧伤增加50-100%，普通择期手术增加10%。•组织衰竭能量消耗减少，病人体重下降时REE降低10-20%，进行性恶液质降低40%。创伤（手术）和感染时的代谢变化①——蛋白质高分解代谢•主要是肌肉蛋白质分解，糖元异生，部分氨基酸转化为葡萄糖，尿排氮增加，血糖升高，血浆组氨酸、精氨酸减少，Gln减少，BCAA增加。•蛋白质分解导致：①负氮平衡,持续时间与应激程度有关，负氮平衡很难逆转，减轻与缩短负氮平衡是一项课题。②瘦体组织群（LBM）丢失，尤其机体细胞团（BMC）丢失，损伤免疫功能，增加并发症发生率和死亡率。创伤（手术）和感染时的代谢变化②——糖代谢紊乱•血糖增高：原因—①生糖激素增加（肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素）②蛋白质糖元异生；③胰岛素减少；④外周组织利用糖能力下降•胰岛素拮抗：外周组织利用糖能力下降，增加外源性胰岛素不能从根本上改变高血糖。创伤（手术）和感染时的代谢变化③——脂肪代谢增强•脂肪成为机体供能的主要燃料。外周可利用脂肪减少，脂肪动员，脂库脂肪开始分解,血游离脂肪酸和甘油三酯浓度增加。•脂肪廓清能力提高，内、外源游离脂肪酸和甘油三酯迅速下降。•输入ω3脂肪酸，抵抗过度的炎症反应，减少乳酸中毒的发生，而保护心肺功能、预防局部缺血再灌注损伤的并发症。创伤（手术）和感染时的代谢变化④——体重下降由于肌肉组织和脂肪的消耗增加，体重下降明显，中等手术（胃切除），术后7天体重可下降3kg。短期内体重下降30%可导致死亡。——细胞因子、炎症介质，氧自由基损伤，缺血再灌注损伤对三大营养素代谢的影响更复杂。创伤（手术）和感染时的代谢变化⑤连续性血液净化治疗（CBP）患者的营养消耗①1.《中华急诊医学杂志》,2008,17:1066-1070广州市第一人民医院王思荣《连续性血液净化对重症脓毒症炎症和营养状况的影响》；2.《中国医药导报》,2014,11:57-59佛山市第二人民医院黎婉民《连续性血液净化对重症脓毒症炎症和营养状况的影响》；3.中华医学会全国重症医学大会,2011王春亭《连续性血液净化对肠内营养耐受情况影响的临床观察》；结论一：CBP可更好地缓解重症脓毒症患者炎症反应，提高病人对肠内营养的耐受性，改善患者营养状况。连续性血液净化治疗（CBP）患者的营养消耗②4.《内科》，2009，12广西医科大一附院ICU叶永康、赵晓琴综述《营养支持在连续血液净化治疗中的应用》结论二：CBP对患者能量代谢和脂肪代谢影响较小，AA丢失10～15g/d，蛋白质应＞1.5g/kg.d补充，使用含糖透析液可使大量的葡萄糖被吸收，使用无糖透析液患者24h糖丢失57±22g，水溶性维生素及微量元素丢失需额外补充中华医学会重症医学分会:危重患者营养支持目标供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归,这是实现重症患者营养支持的总目标。应指出,营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对补充蛋白质的保存能力很差,但合理的营养支持可减少净蛋白分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防治并发症。中华医学会重症医学分会:危重患者营养支持原则①严重应激后机体代谢率明显增高,出现一系列代谢紊乱,体重丢失平均0.5～1.0kg/d,机体营养状况迅速下降及发生营养不良(体重丢失≥10%)是重症患者普遍存在的现象,并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明,延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正。此外,营养摄入不足(underfeeding)和蛋白质能量负平衡,与发生营养不良及血源性感染相关,并直接影响重症监护室(ICU)患者的预后。对危重症患者来说,维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段,均不是开始营养支持的安全时机。中华医学会重症医学分会:危重患者营养支持原则②此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下,营养支持很难有效实施。推荐意见1:重症患者常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持。(C级)推荐意见2:重症患者的营养支持应尽早开始。(B级)推荐意见3:重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。(E级)推荐意见4:重症患者急性应激期进行营养支持应掌握“允许性低热量喂养”的原则(83.7～104.6kJ/kg-1·d-1);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(125.5～146.4kJ/kg-1·d-1)。(C级)美国肠外营养学会对ICU病人EN的指南推荐:危重病人何时开始营养支持美国肠外营养学会（A.S.P.E.N）有关ICU病人EN的指南推荐（2009.5-6）临床营养支持应该在入住ICU后的24～48小时开始，病人生命体征、内稳态趋于平衡时，在接下来的48～72小时内逐渐达标。在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，EN应该在肠道复苏或稳定的情况下开展。在ICU病人中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。JoumalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.33.No.3,May/June2009中华医学会临床诊疗指南—《肠外肠内营养学分册》对于EN给予时机的推荐①对外科患者-正常饮食不能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受口服营养支持或肠内营养支持。没有特殊吸食及胃瘫风险的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A）-手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流质（A）-以下患者应尽早并可能通过肠内营养途径开始营养支持：虽然没有营养低下，预计围手术期禁食时间超过7天；预计经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。（D）-轻中度胰腺炎患者在起病初2-5d应禁食，并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第5-7d起尝试给予含糖类不含脂肪的饮食，并给予一定量蛋白质。（C）中华医学会临床诊疗指南—《肠外肠内营养学分册》对于EN给予时机的推荐②对ICU患者-只要胃肠结构与功能允许，应首选EN。（A）对糖尿病患者-经口摄食不足或不能经口摄食但胃肠有功能的糖尿病患者，首选肠内营养。（A）对脑卒中患者-脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐7d内开始肠内营养。（A）危重病人选肠内营养还是肠外营养①肠外营养的优点——无需利用肠道，适合肠道结构破坏、功能不全者。——营养物质由静脉途径提供，吸收利用较完全，营养量容易计算、控制，效果肯定。肠外营养的不足——静脉途径提供营养，不符合生理——肠道废用，缺少食物刺激•肠道运动功能丢失•肠粘膜萎缩、屏障功能减退•肠道细菌内毒素移位，肠源性感染•肠道激素分泌减少——易产生肝脏和其他脏器损伤——并发症多，费用高危重病人选肠内营养还是肠外营养②——肠内营养的优点•营养吸收代谢符合生理过程•食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，防止细菌移位。•胃肠道直接利用食物中的谷氨酰胺，有利于粘膜细胞的代谢与增生，并维持体内谷氨酰胺水平。•胃肠道激素分泌增加，协调各器官机能，S-IgA分泌增加，提高免疫机能。•营养物质先到肝，充分发挥肝解毒功能；门脉血流增加，肠激素分泌正常，保护肝机能。•与肠外营养比，操作简单，并发症少，费用低。危重病人选肠内营养还是肠外营养③危重病人选肠内营养还是肠外营养④——肠内营养的不足•营养物质经肠道消化吸收，必须有一定的消化吸收功能，至少有100cm以上吸收功能良好的小肠。•受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完善,计算的营养不一定完全利用。危重病人选肠内营养还是肠外营养⑤——权衡肠内、外营养的优点与不足，首选肠内营养。——术后早期空肠喂养：开腹手术后胃功能恢复需1-2天，肠功能仅几小时，术后早期6h空肠喂养（术中空肠置管）是可行的——术后早期胃肠功能未完全恢复，不能耐受全量肠内营养，但只给总量1/3，即可发挥保持粘膜屏障功能作用。——肠功能恢复前选用肠外营养，略有肠功能，肠外与肠内营养并用，“当肠道工作，且能安全应用时，使用它”，撤除肠外营养。——任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑PN,或联合应用EN(PN+EN)。ICU患者营养评价参数人体测量—体重、