危重心电图

临床心电图的危急重症解读解读的背景•随着心电图仪设计的小型化、微型化,使得心电图（ECG）的床边检查变的简单而易于操作。•急症床边ECG随之被广泛开展。•正是在此背景下，为了能正确掌握急症床边ECG的适应症，临床医生掌握临床ECG的危急重症也迫在眉睫。这不仅能缓解ECG值班医生繁重的工作压力，更能使危、急、重症及时而有效的诊断和处理。临床心电图的危急重症定义及内容临床ECG的危急重症：是指相关ECG的表现常常提示临床病情的危急、危重，发生心跳骤停或猝死的危险性明显增加，在临床上常需紧急而正确处理的病症。内容：一、急性心肌梗塞（AMI）/重症心肌炎二、恶性心律失常三、电解质紊乱四、T/U波电交替五、猝死相关综合征一、急性心肌梗塞（AMI）/重症心肌炎•（一）定义：•1.AMI指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。•2.重症心肌炎是由于病毒和/或细菌等直接侵犯心肌或由于免疫机制产生的心肌损伤和毒素对心肌的损害，产生心肌实质或间质的炎症，是一组危及患者生命的严重心肌损害性疾病，ECG常表现为AMI样改变。•（二）ECG表现：•1.典型表现：ST-T的动态演变、异常Q波的形成•2.危急重症表现：→急性期、超急性期的改变（即ST-T的改变）⑴ST段改变的形态①抬高的形态：凹面向上型，弓背型，平顶型，斜上型，墓碑型②压低的形态：水平或下斜型，广泛导联压低伴AVR导联ST段抬高⑵部位诊断：→要求：相邻两个或两个以上导联出现改变→导联的基本分组：①下壁—Ⅱ、Ⅲ、AVF②（高）侧壁—（V6）、Ⅰ、AVL③胸前导联—V1-V9，V3R-V5RST段抬高的形态ST段压低的形态★★凹面向上型，弓背型，平顶型ST段抬高平顶型↓凹面向上型↓弓背型↓斜上型，墓碑型ST段抬高斜上型↓墓碑型↘→二、恶性心律失常（一）缓慢型恶性心律失常⑴定义：1.窦性停搏（SP）/窦性静止（SA）伴缓慢型异位心律：SP/SA指窦房结不能产生冲动，SP/SA指P-P间期大于2s以上。2.Ⅱ度Ⅱ型及其以上的窦房传导阻滞（S-AB）或房室传导（A-VB）阻滞伴缓慢型异位心律：•→①Ⅱ度Ⅱ型S-AB：指部分窦房结产生冲动未能传至心房，ECG表现为部分P-QRS-T波群全部脱落，长P-P间期与短P-P间期呈倍数关系。长间期后可出现逸搏搏动/心律。•→②Ⅱ度Ⅱ型A-VB：指部分心房冲动未能传至心室，ECG表现为P波后QRS-T波群脱落，长R-R间期与短R-R间期呈倍数关系，而下传的P-R间期固定（正常或延长）。长间期后可出现逸搏搏动/心律。•→③Ⅲ度S-AB/A-VB：指所有窦房结/心房的冲动均未能传入心房/心室。3.缓慢型异位心律：指心室率小于45次/分的异位节律⑵临床意义：Ⅱ度Ⅱ型及其以上的阻滞常常提示窦房结或/和房室结及其周围组织有器质性病变。⑶ECG表现：高度S-AB：长P-P间期达2.08s↓Ⅱ度Ⅱ型S-AB↓R-R:1.16SS-AB、A-VB的ECG表现1Ⅱ度Ⅱ型S-AB长P-P间期达1.66S↓Ⅲ度A-VB，阻滞在His束分叉以上R-R:1.16S↓高度S-AB长P-P间期达2.08s↓Ⅲ度A-VB，阻滞在His束分叉以下R-R:1.41S↓S-AB、A-VB的ECG表现2Ⅲ度A-VB,室性逸搏心律1.94S↓Ⅲ度A-VB,逸搏心律节律点不稳定（室性、交界性交替）2.3S↓房颤，Ⅲ度A-VB,室性逸搏心律1.92S↓Ⅲ度A-VB,室性逸搏心律1.94S↓（二）快速型恶性心律失常（一般大于200次/分）⑴阵发性室上性心动过速伴预激综合症:★由于旁道的参与，心室率常较一般的PSVT快，持续时间也较长⑵心房颤（扑）动伴预激综合症：★由于旁道的参与，过快下传的室上性激动易落于前一心搏的心室易颤期,当R-R间期小于0.20s，发生室颤及心脏性猝死的危险性明显增加。⑶RonT现象：指室性早搏的R波落于前一心搏T波的升肢或顶端（即心室易颤期）⑷室性心动过速（包括单形VT、多形VT、TdP等)⑸心室扑动、颤动（VF）（三）临床意义：恶性心律失常的发生常常会引起血流动力学的紊乱，使心、脑、肾等重要脏器的供血不足或严重缺血，从而导致临床急症的发生。室上速伴预激房颤伴预激心室率：0.3S最快心室率达300次/分短R-R0.20S逆向性房室折返性心动过速↓心室率为0.19S心室扑动↓室速、室颤及RonT现象短阵单形VT短阵多形VTRonT致多形VTRonT致多VF三、电解质紊乱▼（一）钾离子（K+）异常•1.定义⑴高K+血症：指血清K+浓度大于5.5mmol/L⑵低K+血症：指血清K+浓度小于3.5mmol/L•2.ECG表现→①高K+血症常表现为T波的对称性高尖伴基底部狭窄，偶呈QRS时限增宽，甚至出现窦室传导。→②低K+血症常表现为T波低矮或低平，U波增高，T-U融合，Q-T间期延长。•3.临床意义→①高K+血症可抑制心房肌、心室肌、窦房结、房室结的传导，出现心脏停顿或室颤。→②低K+血症可使异位心肌细胞（尤其是心室肌细胞）的自律性增加，产生各种异位心律，如室早、室速等。→③另外低K+也可使洋地黄的毒性增加，互相加重对心肌的影响。高K+、低K+的ECG表现高K+血症↓高K+血症↓低K+血症↓低K+血症↓•（二）钙离子（Ca2+）异常1.定义▼⑴高Ca2+血症：血清Ca2+浓度大于2.75mmol/L⑵低Ca2+血症：血清Ca2+浓度小于2.25mmol/L2.ECG表现•→①高Ca2+血症常表现为ST段缩短或消失，而T波无变化。•→②低Ca2+血症常表现为ST段的延长（ST段时限常≥0.20S）伴Q-T间期的延长，而T波无变化。3.临床意义洋地黄服用者，出现高Ca2+血症时，若静脉再应用钙剂则可引起室颤。高Ca2+、低Ca2+的ECG表现高Ca2+、高K2+血症↓低Ca2+、高K2+血症↓•（三）镁离子（Mg2+）异常：1.定义•⑴高Mg2+血症：血清Mg2+浓度大于1.2mmol/L•⑵低Mg2+血症：血清Mg2+浓度小于0.8mmol/L2.ECG表现3.临床意义•→①高Mg2+血症：类似于高血钾征•→②低Mg2+血症常与低K+对心肌细胞产生协同作用，从而增加低K+血症的心肌毒性，使室速或室颤易于维持。四、T/U波电交替•（一）定义是指在归整的心律时,ECG上T/U波形态、极性和振幅的逐搏交替变化，是心肌活动不稳定的指标。•（二）临床意义T/U波电交替预示恶性室性心律失常（单形/多形VT、TdP、VF）及心脏性猝死（SCD）的发生率明显增加。•（三）ECG表现T波电交替↓T/U波电交替致室颤T波电交替致室颤U波电交替致室颤五、猝死相关综合征•（一）长Q-T综合征(LQTS)•1.定义•LQTS是以ECG上经心率较正的QT间期（QTc）大于0.45s（男）/0.47s（女）为特征的一种离子通道性疾病，具发生恶性心律失常的高危险性。当QTc大于0.50s时，出现心脏性猝死的危险性明显增加。•2.ECG表现•（二）短Q-T综合征(SQTS)•1.定义•SQTS是一种主要发生在年青人及新生儿的新临床综合征。它以在ECG上QTc小于340ms为特征。•2.ECG表现LQTS的ECG表现•（三）J波及其相关的综合征•1.定义•⑴J点、J波:→①J点：ECG上从QRS波急转为ST段的连接点称为J点(Jpoint)。→②J波J点偏移呈特殊园顶或驼峰状时程称之为J波(Jwave)。•⑵早期复极综合征：•常表现为J点从基点偏移(Jdeflection线移位则称J)，常见于下壁和胸前导联（尤Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4-V6），J点偏移常在运动后消失。•⑶Brugada综合征:•Brugada综合征是以ECG上右胸导联（V1-V3）ST段抬高伴VF短阵发作为特征而无结构性心脏病基础的一种离子通道性疾病。•⑷特发性VT:如ARVD所致的VT、儿茶酚氨敏感性VT等•2.ECG表现•3.临床意义特发性J波早期复极综合征和Brugada综合征的ECG表现ARVD的ECG表现（Epsilon波）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ARVD发生VT时的ECG表现IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6