新生儿抗菌药物合理应用-药剂科

新生儿抗菌药物合理应用药剂科肝酶不成熟，解毒功能不完善：葡萄糖醛酸转移酶分泌量小活力低，与药物结合能力差，使游离药物增多，易发生蓄积中毒肾脏功能不成熟：肾小球滤过率只有成人30—40％，经肾排泄的药物半衰期明显延长，易在血液中蓄积中毒。减少剂量，延长间隔时间血脑屏障透性较高：服用某些能和胆红素竞争性与白蛋白结合药物，使游离胆红素增加，易于通过血脑屏障，损伤脑组织，发生核黄疽新生儿生理特点血红蛋白还原酶活性较低：血红蛋白较易氧化，某些药物可能导致新生儿发生高铁血红蛋白血症（磺胺药、解热镇痛药及氯丙嗪）皮肤吸收能力强：外用药吸收量大，甚至发生全身中毒体脂肪含量少：与脂溶性药物不易结合而发生中毒体内白蛋白低：药物蛋白结合率低，游离药物浓度增加体液量多（80%）：水溶性药物在细胞外液中容易稀释中枢神经系统发育不成熟新生儿生理特点胃肠发育不完全—口服给药不适合早产儿和早期新生儿胃内缺乏必要的酸度(尤其早产儿)胃排空延迟易使药物到达肠道的时间较长胃食道反流肌肉注射：药物吸收取决于局部血液灌注和药物沉积面积肌肉组织少、局部血液灌注不足（缺氧、低体温或休克），肌肉注射可能进入皮下硬结或脓肿、储库效应新生儿生理特点静脉注射—早产儿和新生儿最理想的给药途径应注意：最好用微量泵用脐血管要小心：脐静脉、脐动脉给药有分别引起肝坏死、肢体或肾坏死的危险2013年：全球有630万五岁以下儿童死亡，印度、尼日利亚、巴基斯坦、刚果民主共和国和中国5个国家占了同类死亡总数的一半左右其中新生儿(即出生28天以内或新生儿期的婴儿)280万，占五岁以下儿童死亡人数的44%，绝大多数发生在卫生保健服务获取率低下的发展中国家75%新生儿死亡发生在生命第一周，25%-45%发生在24小时内新生儿死亡的主要原因（80%）是早产和低出生体重、感染、窒息（出生时缺氧）以及产伤我国新生儿死亡和致残的重要因素：感染性疾病WHO2014年9月报道出生前感染(宫内感染)：病毒、生殖道常居菌、性传播性病原体等途径：胎盘—血行感染；羊水—盆腔炎症或上行感染出生时感染(分娩过程感染)：B组溶血性链球菌、肠杆菌途径：阴道产，宫内窘迫、胎膜早破；误吞污染的羊水或带菌的母血出生后感染：乳汁分泌的病原体(HIV、HBV等);皮肤寄生菌及污染菌;呼吸道感染或鼻咽部携带病原微生物(G-杆菌、葡萄球菌、真菌)途径：护理不当；院内感染感染途径不同、部位不同病原菌分布不同不同地区、医院病原菌分布于耐药有所差异全国新生儿感染病原菌分布及耐药性Mohnarin2011年度0-14岁儿童细菌耐药监测44.5％菌株分离自呼吸道标本血液标本10.9％；伤口分泌物占8.9％；尿液标本5.0％；粪便占3.0％；胆汁胸腹水占1.5％阳性菌的比例明显高于成人；葡萄球菌、肠球菌成为儿童感染主要病原菌；CoNS占血液所有分离菌43.9%，MRCNS检出率77.6%；CoNS血流感染的意义存在争议，但在新生儿中其作为病原菌的重要性日益增加，特别是有血流内导管、外科手术等高危因素Mohnarin2011年度0-14岁儿童细菌耐药监测青霉素耐药率极高MSSA/MSCNS对苯唑西林敏感性好阳性球菌防线—糖肽类、利奈唑胺(新生儿)Mohnarin2011年度0-14岁儿童细菌耐药监测头孢类、克林天然耐药屎肠球仅糖肽类敏感性高粪肠球可考虑青霉素类(理论)青霉素类、头孢曲松敏感性好Mohnarin2011年度0-14岁儿童细菌耐药监测克氏柠檬酸杆菌对哌拉西林天然耐药三代头孢耐药率高（ESBLS+）根据药敏结果选择含酶抑制剂的药物（头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦）碳青霉烯类—最后的防线西安市儿童医院2012年1月-2013年12月1074例新生儿培养阳性标本：血液：981例，91.34%；粪便46例，4.28%；痰34例，3.17%；脑脊液12例，1.12%表皮溶血人葡缓慢金葡肠球菌其他G+菌(例)75024012270381721053百分比%69.8322.3511.366.523.541.58%19.554.93大肠铜绿肺克嗜麦芽阴沟肠鲍曼其他G-菌(例)2878474422716836百分比%26.727.826.893.912.511.490.743.35大部分病原菌来源于血液标本新生儿感染(血液)的主要病原菌为G+菌，其中检出率较高的是表皮葡萄球菌、肠球菌和溶血葡萄球菌(CoNS的地位不容忽视)G-菌检出率较高的有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌真菌：37例(长期使用抗菌药物/激素有关)西安市儿童医院2012年1月-2013年12月1074例新生儿培养阳性标本：氨苄×苯唑：是否MRSA/MRCNS万古霉素ESBLs+?哌酮敏感性好耐药率更高；碳青酶烯？某院NICU2011年9月-2013年9月586例培养阳性标本：中华医院感染学杂志Vol.24No.242014NICU患儿特点：病情危急新生儿或早产儿；机体免疫能力较低；静脉置管/吸痰/胃管/呼吸机辅助呼吸等侵入性操作较多某院NICU2011年9月-2013年9月586例培养阳性标本：中华医院感染学杂志Vol.24No.242014三代头孢耐药率高(ESBLs+院内感染？),肺克尤其明显大肠稍好MRSA/MRCNS检出率高院内感染？出生前感染(宫内感染)：病毒、生殖道常居菌、性传播性病原体等途径：胎盘—血行感染；羊水—盆腔炎症或上行感染出生时感染(分娩过程感染)：B组溶血性链球菌、肠杆菌途径：阴道产，宫内窘迫、胎膜早破；误吞污染的羊水或带菌的母血出生后感染：乳汁分泌的病原体(HIV、HBV等);皮肤寄生菌及污染菌;呼吸道感染或鼻咽部携带病原微生物(G-杆菌、葡萄球菌、真菌)途径：护理不当；院内感染新生儿感染途径感染途径不同、部位不同病原菌分布不同—经验性用药我院新生儿感染病原菌特点(2015.1.1-8.20)总计(例)血痰咽拭子胃液大便导管相关脓液腹腔液体脐部分泌物切口分泌物新三3717610121NICU51306511341总计（例）G+球菌G-肠杆菌肠球菌其他新三3718172产酶菌15105NICU51162375产酶菌26521产酶菌检出率高——耐药我院新生儿感染病原菌特点(2015.1.1-8.20)表葡金葡大肠肺克无乳链球菌木糖氧化产碱杆菌少动鞘氨醇单胞菌血（17）8231111产酶菌6121新生儿三病区：37例培养阳性标本金葡大肠肺克鲍曼克氏柠檬酸杆菌肺链+卡他莫拉呼吸道(16)553111产酶菌11其他（4）：PICC管段：粘质沙雷菌；气管插管：肺克；脐分泌物：金葡；大便：弗氏柠檬酸杆菌NICU：51例培养阳性标本表葡肺克其他葡萄球菌大肠无乳链球菌粘质沙雷菌白念浅绿气球菌粪肠球血(30)775422111产酶菌27311肺克大肠金葡鲍曼呼吸道(11)5411产酶菌43屎肠球+大肠屎肠球肺克腹腔液体(4)211产酶菌1例大肠1屎肠球+大肠屎肠球金葡菌脓液(3)111产酶菌1例大肠其他(3例)：切口分泌物：粪肠球+大肠(产酶)；胃液：肺克(产酶)；大便：白念我院新生儿感染病原菌特点(2015.1.1-8.20)血培养葡萄球菌(尤其表皮)：污染？双侧双份标本，结合临床症状呼吸道标本(葡萄球菌)：污染？—取样标准；定植？—结合临床症状不同部位培养出同一细菌更具参考价值（腹腔+血/痰+血）、G-肠杆菌产酶菌(ESBLs)比例高：哌拉西林的广泛使用？血流感染：G+球菌(葡萄球菌属)相对较多，其次G-肠杆菌(大肠/肺克)呼吸道感染：G-肠杆菌(大肠/肺克)较多见腹腔感染(或手术相关)：G-肠杆菌，警惕肠球菌金标准—根据药敏结果选择合适的抗菌药物经验性治疗：了解病原菌分布特点及耐药性特点我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗—败血症新生儿败血症病原菌分布及耐药性分析.中华医院感染学杂志Vol.25No.32015文献报道：38株大肠杆菌中ESBLs+菌6株，检出率15.79%24株肺克中ESBLs+菌4株，检出率16.67%我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗—败血症新生儿败血症病原菌分布及耐药性分析.中华医院感染学杂志Vol.25No.32015金葡、CoNS对青霉素、氨苄耐药率高(100%)肠杆菌对三代头孢耐药率高（尤其肺克）文献报道：我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗—败血症病原菌：葡萄球菌：CONS(早产、低体重儿导管相关性)G-杆菌:大肠、肺克(发达城市多见)GBS、李斯特菌多见于发达国家分型：①早发型：出生后7天内起病；感染发生在出生前或出生时，常于母亲垂直传播有关；常伴有肺炎；G-肠杆菌为主要致病菌(大肠)②晚发型：出生后7天后起病；感染发生在出生时或出生后，环境因素、医源性感染；常伴有肺炎、脐炎、脑膜炎等；葡萄球菌、机会致病菌第八版儿科学我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗—败血症治疗原则：早期:经验性治疗应尽早，用药前送培养(双侧双份)静脉、联合:结合当地流行病学特点及耐药菌株情况必要时广谱覆盖G+及G-疗程足：血培养-好转后5-7天；血培养+至少10-14天；有并发症3周以上第八版儿科学我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗—肺炎病原菌：①宫内感染：除病毒外主要考虑孕母细菌：大肠、肺克等G-杆菌②分娩过程中的感染：羊膜早破产程延长、分娩消毒不严、孕母泌尿生殖感染、吸入污染羊水或宫颈分泌物等大肠、肺克、肺炎球菌等③出生后感染：经呼吸道、环境、医源：金葡、大肠、肺克、CoNS第八版儿科学我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗—NEC病原菌：肺克、大肠、链球菌、肠球菌、CONC等需考虑厌氧菌经验性治疗常选用：氨苄西林、哌拉西林、三代头孢（联合甲硝唑）第八版儿科学我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗治疗药物：MSSA/MSCNS苯唑西林(青霉素、氨苄耐药率高，一般不选用)药敏支持MRSA/MRCNS万古霉素药敏/高危因素GBS(包括肺链)青霉素、氨苄西林、头孢呋辛、哌拉西林、头曲、糖肽类产酶率低大肠/肺克ESBL-头孢曲松、拉氧头孢、哌拉西林药敏支持大肠/肺克ESBL+哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯肺克产酶率更高李斯特菌青霉素、氨苄西林少见肠球菌氨苄西林(粪肠球)、万古霉素屎肠球耐药率高警惕头孢曲松钠在早产儿、高胆患者中的应用新生儿抗感染治疗：尽早送培养，重视取样操作以提高阳性率与准确率——指导用药治疗药物的选择应始终以临床疗效为标准结合其他感染相关指标：血常规、CRP、PCT等甲氧西林敏感的葡萄球菌属，苯唑西林仍作为首选药物新生儿抗感染治疗：但应注意存在MRSA感染高危因素的患者，初始经验性治疗应考虑万古霉素(导管相关、侵袭性操作、院内感染)对于NEC患者，经验性疗效欠佳时应警惕肠球菌及厌氧菌的覆盖，考虑加用万古霉素、甲硝唑新生儿血脑屏障发育不完全，败血症易引发脑膜炎，此类患者应结合病原学特点优先选用易透过血脑屏障或脑膜炎时脑脊液药物浓度高的药物：氨苄西林(青霉素的2倍)、头孢呋辛、头曲、万古、美罗培南等