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结直肠癌诊疗策略及中国结直肠癌诊疗规范(2015版)解读定远县总医院外科七西病区秦辉大肠癌发病的流行病学•50%~60%的结直肠癌患者会发生肝脏转移,•20%~34%的患者在确诊时就已伴有肝转移｡结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤,发病率和死亡率逐年升高,已跃居癌症发病率的第3位｡发病率位居第三位一、结肠解剖要点组成解剖学标志结肠壁分层结肠的血管回盲瓣结肠解剖的组成结肠解剖学标志结肠有三个解剖标志，即结肠袋、肠脂垂和结肠带。结肠壁分层结肠肠壁分为浆膜层、肌层（内环外纵）、黏膜下层和黏膜层。解剖－直肠和肛管结肠的血管回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉左结肠动脉乙状结肠动脉结肠的动脉（边缘动脉弓）Suddeck‘spoint结肠的静脉—SMV外科干胃结肠静脉干注入点到回结肠静脉注入点间的一段肠系膜上静脉叫外科干,右结肠主淋巴结(第三站淋巴结)位于外科干右侧必需充分暴露外科干,在其右侧切断各主干静脉根部,再在其左侧于SMA发出水平切断各主干动脉根部,清除淋巴结,是D3淋巴结清扫的合理方式结肠的静脉---Henle干结肠的静脉—Henle干结肠的融合筋膜—右Toldt筋膜结肠的融合筋膜—左Toldt筋膜外侧入路进入Toldt筋膜上间隙Toldt筋膜Toldt筋膜二、结肠癌的病因病因虽未明确，但相关高危因素渐被认识生活习惯：过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品，缺乏适度体力活动遗传易感性(遗传性非息肉性结肠癌的错配修复基因突变携带的家族成员）癌前疾病：家族性肠息肉病结肠腺瘤、溃疡性结肠炎以及结肠血吸虫病肉芽肿与结肠癌的发生有较密切的关系四、结肠癌临床表现排便习惯与粪便性状的改变腹痛腹部肿块肠梗阻症状全身症状左半与右半结肠癌临床表现区别左半结肠癌右半结肠癌解剖特点肠系膜下动脉供应，肠腔较细肠系膜上动脉供应，肠腔粗大病理类型浸润型多见肿块型及溃疡型多见临床表现肠梗阻、便秘、腹泻、便血全身症状、贫血、腹部肿块五、结肠癌的诊断结肠癌早期症状多不明显，易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群：①I级亲属有结直肠癌史者②有癌症史或肠道腺瘤或息肉史③大便隐血试验阳性者④以下五种表现具二项以上者：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史诊断辅助检查B超和CT扫描及增强，磁共振及造影检查对了解腹部肿块和肿大淋巴结，发现肝内有无转移等均有帮助血清癌胚抗原（CEA）值约60%的结肠癌患者高于正常，但特异性不高。用于术后判断预后和复发，有一定帮助影像学检查及其他结肠钡剂灌肠检查B型超声CT检查及增强MRI检查及造影经直肠腔内超声检查PET—CT肠镜及活检特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。结肠钡剂灌肠检查可了解患者有无复发转移具有方便快捷的优越性。B型超声提供结直肠恶性肿瘤的分期；发现复发肿瘤；评价肿瘤对各种治疗的反应；阐明钡剂灌肠或内镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构明确肿块的来源及其与周围脏器的关系：可判断肿瘤位置CT检查直肠癌的术前分期；结直肠癌肝转移病灶的评价；怀疑腹膜以及肝被膜下病灶推荐为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。不推荐常规使用但对于病情复杂、常规检查无法明确诊断的患者可作为有效的辅助检查。术前检查提示为Ⅲ期以上肿瘤，为了解有无远处转移，推荐使用。经直肠腔内超声检查MRI检查肠镜+活检：首选PET—CT诊断辅助检查X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影诊断辅助检查纤维结肠镜检查鉴别诊断炎性肠病：本病可以出现腹泻、黏液粪便、脓血粪便、排粪次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。阑尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常发生坏死溃烂和感染，临床表现有体温升高，白细胞计数增高，局部压痛或触及肿块，常诊断为阑尾脓肿，需注意鉴别。肠结核：在我国较常见，好发部位在回肠末端、盲肠及升结肠。常见症状有腹痛和腹泻、便秘交替出现，部分患者可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部肿块，与结肠癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明显，如午后低热或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。结肠息肉：主要症状可以是便血，有些患者还可有脓血样粪便，与结肠癌相似，钡剂灌肠检查可表现为充盈缺损．行结肠镜检查并取活组织送病理检查是有效的鉴别方法。血吸虫性肉芽肿：少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，粪便中虫卵检查。以及钡剂灌肠和纤维结肠镜检查及活检可以帮助鉴别。三、结肠癌大体分型结肠癌病理组织学分型1、腺癌，占大多数2、粘液癌，预后较腺癌差3、未分化癌，预后最差5.印戒细胞癌6.鳞癌7.腺鳞癌病理类型1．早期结直肠癌（A期，I期)定义：癌细胞穿透结直肠黏膜肌层浸润至黏膜下层，但未累及固有肌层，无论有无淋巴结转移。上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病变称高级别上皮内瘤变如癌组织浸润固有膜则称黏膜内癌，2。进展期结直肠癌（B，C期，II-III期）:癌肿侵及固有肌层为T2；穿透肌层至浆膜下T3；穿透脏层腹膜或侵及其他脏器T4。3.晚期结直肠癌（D期，VI期）：癌肿伴有远处器官(肝，骨，脑，肺）转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除结肠癌TNM分期法T(Tumor)代表原发肿瘤，原位癌Tis；肿瘤侵及粘膜下层T1；侵及固有肌层为T2；穿透肌层至浆膜下T3；穿透脏层腹膜或侵及其他脏器T4。N(Node)为区域淋巴结，无淋巴结转移N0；转移区域淋巴结1-3个N1；4个及4个以上N2。M(Metastasis)为远处转移，无远处转移M0；凡有远处转移M1。（三）临床分期(Dukes分期)A期：癌肿浸润深度限于直肠壁内，未超出浆肌层，且无淋巴结转移B期：癌肿超出浆肌层，亦可侵入浆膜外或直肠周围组织，但尚能整块切除，且无淋巴结转移C期：癌肿侵犯肠壁全层，且有淋巴结转移C1期：肠旁或系膜淋巴结转移。C2期：系膜动脉根部淋巴结转移，尚能根治切除。D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移不能根治切除结肠癌Dukes分期法癌仅限于肠壁内为A期穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期有淋巴结转移者为C期，转移仅限于癌肿附近（结肠壁、结肠旁）淋巴结为C1，转移至系膜和系膜根部淋巴结为C2远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期TNM分期与Dukes分期比较结肠癌的治疗1.手术（腹腔镜和开腹）2.化疗3.放疗4.靶向治疗六，结肠癌的手术治疗之右半结肠癌原则是以手术切除（腹腔镜和开放）为主的综合治疗右半结肠切除术：对于盲肠和升结肠癌，切除范围包括右半横结肠、升结肠、盲肠，包括长约15-20cm的回肠末段，作回肠与横结肠端端或端侧吻合。结肠癌的治疗之肝曲结肠癌对于结肠肝曲的癌肿，除上述范围外，须切除横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。结肠癌的治疗之横结肠癌横结肠切除术切除包括肝曲或脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠端端吻合。结肠癌的治疗之左半结肠癌左半结肠切除术切除包括横结肠左半、降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠，然后作结肠间或结肠与直肠端端吻合。结肠癌的治疗之乙状结肠癌乙状结肠癌的根治切除术要根据乙状结肠的长短和癌肿所在的部位，分别采用切除整个乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠，作结肠直肠吻合。直肠癌保肛手术（TME）结肠癌的外科治疗规范（指南2015）1．结肠癌的手术治疗原则：全面探查，由远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜。及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除，建议常规清扫两站以上淋巴结。推荐锐性分离技术。推荐由远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。推荐遵循“不接触”手术原则。推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。对已失去根治性手术机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，则无首先姑息性切除原发灶必要。结肠癌的外科治疗规范（指南2015）2．早期结肠癌的手术治疗T1N0M0结肠癌：建议局部切除。(但实际上我们常规还是做根治术)术前内镜超声检查属T1或局部切除术后病理提示T1，如果切除完整而且具有预后良好的组织学特征(如分化程度良好、无脉管浸润)，则无论是广基还是带蒂．不推荐再行手术切除。如果具有预后不良的组织学特征，或者非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫。直径超过2．5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫。结肠癌的外科治疗规范（指南2015）3．T2-4N0-2M0（进展期）结肠癌的手术治疗首选的手术方式是相应结肠切除加区域淋巴结清扫。区域淋巴结清扫必须包括肠旁，中间和系膜根部淋巴结。对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史．或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术。肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除。结肠新生物临床诊断高度怀疑恶性肿瘤，由于某些原因无法得到病理学诊断，如患者可耐受手术．建议行手术探查。对于已经引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行I期切除吻合，或I期肿瘤切除近端造El远端闭合，或造瘘术后Ⅱ期切除，或支架植入术后Ⅱ期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受手术，建议给予姑息性治疗。晚期结直肠癌（肝，肺，骨脑转移)后续介绍结肠癌的化学药物治疗化学药物治疗不论辅助化疗或肿瘤化疗均以5-Fu为基础用药。辅助化疗适用于根治术后，DukesB及C期病人。常用方案：FOLFOX方案，CAPEOX方案，FOLFIRI方案。结肠癌的预后较好，经根治手术治疗后，DukesA、B及C期的5年生存率分别可达80%、65%及30%结直肠癌的新辅助治疗（指南2015）目的：提高手术切除率，提高保肛率，延长患者无病生存期推荐：新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗（这-点明显不同于直肠癌）新辅助放化疗（指南2015）2．结直肠癌肝和(或)肺转移新辅助化疗。结直肠癌患者合并肝转移和(或)肺转移，可切除或者潜在可切除。推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗(推荐用于Ras基因状态野生型患者)，或联合贝伐珠单抗。化疗方案推荐FOLFOX(奥沙利铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)，或者FOLFIRI(伊立替康+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)，或者CapeOx(卡培他滨+奥沙利铂)，或者FOLFOXIRI。建议治疗时限2～3个月。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术。1.目前，用于结直肠癌的靶向治疗药物主要有针对表皮生长因子受体(EGFR)及血管内皮生长因子(VEGF)的单克隆抗体，国内可供应用的分别为西妥昔单抗和贝伐珠单抗。2.这两种靶向药物联合化疗提高手术切除率的作用已被多个研究所证实。3.靶向药物的疗效和安全性受多种因素的影响，需要包括外科、肿瘤内科、影像科和病理科等医生在内的多学科专家组针对不同患者来制定合理的个体化方案，使结直肠癌肝转移患者在转化治疗中获益最大，而不良反应最小。靶向治疗晚期结直肠癌治疗-肝转移肝脏是结直肠癌主要转移的器官.III期（T1-4N1-2）结直肠癌50％发生肝转移，II期为20％同时性肝转移的处理确诊时近20％－30％合并肝转移是否行原发灶和转移癌的同期切除？同期切除免除二次手术的痛苦减轻经济负担二期切除能手术切除肝转移者仅占10％－20％但都没有形成一个统一的最佳治疗策略如何对结直肠癌肝转移的外科治疗进行决策，困扰着每位医师困惑新药新外科技术局部治疗方法转移癌的手术切除率结直肠癌肝转移的定义（指南2015）国际通用分类：同时性肝转移：结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移。异时性肝转