肝癌破裂大出血抢救流程

肝癌破裂大出血抢救流程阜阳市二院普外科•肝癌破裂是原发性肝癌严重的并发症之一，发生率2.5%～20%。临床多发病急，病情风险，预后较差，病死率高，是原发性肝癌的主要死亡原因之一，约占肝癌死因的10%发病原因与机制•肝癌自发性破裂出血的机制尚不完全明确。多数学者认为是由于肿瘤直接侵犯，使静脉流出通道梗阻，引起静脉高压，从而引起出血和破裂。总地来说，可能与下列因素有关：肝癌恶性程度高，生长迅速，因而导致肿瘤相对供血不足，以致出现中心缺血、坏死及液化。若此时肿块体积增大过快，而肿瘤被膜不能伸展，则可导致肿瘤表面溃破，引起出血；肝癌缺血、坏死并继发感染，亦可导致破裂出血；肿瘤直接侵犯肝内血管，导致血管破裂出血；门静脉被癌栓栓塞后，表浅的肿瘤周边部分出现营养障碍性坏死。溃破，亦可导致出血。肿瘤位于肝隔面的表浅位置时，易受外力冲击，肿瘤包膜菲薄与癌组织极脆弱也是构成破裂出血的原因。临床诊断•肝癌患者无或有轻微外力诱发突然剧烈右上腹痛迅速波及全腹，继而出现休克，贫血貌、腹膜刺激征、腹部移动性浊音(+)，腹腔穿刺抽出不凝固血液，影像学B超、CT等检查提示肝占位病变及出血灶、腹内积血等可确诊。病史不明者结合AFP显著升高、肝炎标志物阳性等协助诊断。临床表现•破裂口的大小不同，决定了出血速度和出血量的多少，临床表现不同。一般情况下，出血量少时，病人可出现右上腹轻微的局限性疼痛，数天后症状逐渐缓解；破裂口大时，由于出血速度快，出血量多，病人会表现出剧烈腹痛、腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压降低、脉搏增快，严重者可发生休克。腹部查体可有明显的压痛、反跳痛，腹肌紧张，肝区叩痛明显，出血量大时可叩及移动性浊音。腹腔穿刺可抽出不凝血。手术治疗•(1)肝癌切除术：可有效彻底止血且可切除肿瘤病灶，达到根治目的，同时清洗腹腔，减少种植机会。适用于肿瘤单发或局限于一叶，肝硬化程度轻，肝功能分级Child-PughA级或B级。术式尽量采用不规则半肝切除，亦可采取可选择肝叶切除，甚至姑息性肿瘤局部切除。若术中发现肝癌多发，则只处理出血的肝癌，其他未破裂的肝癌暂不处理，术后留做综合治疗。•(2)肝动脉结扎术：止血效果良好，适用于病灶多发、肿瘤大难以切除、出血凶猛者。但术后易引起肝衰竭，尤其术前已存在休克者更应谨慎应用。可通过选择结扎肿瘤所在肝叶的肝动脉分支减轻肝损伤。•(3)肝缝合及填塞止血：多用于肿瘤大不能切除、切除困难或病人情况较差不宜行肝切除者。常用明胶海绵、大网膜作为填塞或覆盖材料。此方法简单，损伤小，但预后较差，多需术后进一步综合治疗。非手术治疗•紧急处理:出血量较小者,应平卧休息，限制活动，腹带加压包扎，出血量大，有失血性周围循环衰竭的病人应及时对患者血压、脉搏、呼吸、心率及神志情况进行严密监护，并给予抗休克治疗。•由于肝癌破裂大出血发病急，危险性大，死亡率高，所以在发生此类情况时，作为普外科护理人员，一定要掌握肝癌破裂大出血抢救流程，尽我们最大力量，挽救患者生命。肝癌破裂大出血抢救流程•第一步：•立即通知医生•组织抢救小组专科医生专科护士及其他人员•第二步紧急评估：•A:有无气道阻塞•B：有无呼吸，呼吸的频率及程度•B：有无体表可见大量出血•C：有无脉搏，循环是否充分•S：神志是否清楚•若存在气道阻塞呼吸异常↓•需立即清除气道异物，•保持呼吸道通畅，大管径吸痰•若呼之无反应，大动脉搏动消失，无心跳立即心肺复苏↓•若无上述情况或经过处理解除危机生命情况•次紧急评估：确系肝癌破裂大出血•乙肝肝硬化病史•诊断性腹穿：腹腔抽出不凝固血液，阳性率100%•肝脏CT•肝脏B超•血压，心率•尿量•伴随疾病•紧急护理措施：•绝对卧床休息，限制活动，注意保暖，禁止探视•建立2个以上静脉通道•吸氧：4-6l/min或面罩给氧•镇静止痛：哌替啶50/100mg肌肉注射•快速输血、输液：纠正休克、补充血容量•严密监护心电、血压、脉搏和呼吸•注意面色、神志及腹部体征变化•血液配型，备血4000ml左右•准确、迅速术前准备：如实验室检查、备皮、交叉备血、置胃管、导尿、更换手术衣等•做好病人及家属心理护理•经过以上处理生命体征不平稳电话通知手术室及麻醉科抗休克同时护送病人进手术室或介入手术室剖腹探查+肝癌切除术纱布填塞压迫止血肝动脉栓塞术•若生命体征平稳：继续监护择期手术•希望大家掌握肝癌破裂大出血抢救流程。•谢谢