肝癌诊断分期与治疗流程

肝癌诊断、分期及治疗石家庄市第五医院感染三科苗同国病因因素主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化高危人群筛查常规监测筛查指标主要包括AFP和肝脏超声检查对于≥40岁的男性或≥50岁的女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素肝癌早期没有临床症状与体征，多为血清AFP普查发现，一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌，病情发展迅速,共约3-6个月,其主要表现:1.肝区疼痛2.食欲减退，进食后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状3.消瘦，乏力4.发热5.肝外转移灶症状6.黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭7.伴癌综合征：肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。常见的有自发性低血糖症、红细胞增多症，其他有高脂血血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等症状1.肝脏肿大：进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节甚至巨块，边缘清楚，常有程度不等的触压痛2.血管杂音3.黄疸4.门静脉高压征象体征1.肝内转移2.肝外转移①血行转移，以肺转移最为多见，还可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等②淋巴转移，以肝门淋巴结转移最常见③种植转移，偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处；女性可发生卵巢转移浸润和转移1.生化检查：肝功能、肝炎病毒标志物2.肿瘤标志物检查血清AFP及其异质体。对于AFP≥400μg/L超过1个月，或≥200μg/L持续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应该高度怀疑肝癌其他可用于HCC辅助诊断的标志物还有多种血清酶，包括GGT、AFU、CEA、CA19-9等3.影像学检查：腹部超声、CT、MRI、DSA4.肝穿刺活检辅助检查诊断病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC，此为金标准临床诊断标准：1.具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染的证据2.典型的HCC影像学特征：CT检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，静脉期或延迟期快速洗脱a.如果肝脏占位直径≥2cm，CT检查具有上述肝癌的特征b.肝脏占位直径为1-2cm，CT检查显示肝脏占位上述特征3.血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等满足上述1+2a两项或者1+2b+3三项时，可以确立HCC的临床诊断注意事项（1）对于有肝脏占位性病变，但影像学特征不典型，应进行肝穿刺活检，但即使阴性结果并不能完全排除（2）对于血清AFP≥400μg/L，而B超检查未发现肝脏占位者，排除其他疾病，必须及时进行CT强化扫描，还可采用超声造影，严密观察和追踪AFP的变化，将B超检查间隔缩短至1-2个月，必要时行CT动态观察。如果高度怀疑肝癌，建议进一步做肝动脉造影（3）对于有肝脏占位性病变，但是血清AFP不高，且无肝癌影像学特征者，如果直径1cm，可严密观察。如占位逐渐增大，或达到直径≥2cm，应行B超引导下肝穿刺活检等检查。即使肝活检结果阴性，也不宜轻易否定，要追踪随访（4）肝动脉造影检查对于诊断和鉴别诊断非常重要，可用于其他检查后仍未能确诊的患者，有可能发现其他影像学手段无法发现的病灶肝癌诊断流程肝癌分期TNM分期(UICC/AJCC，2010年)T-原发病灶Tx：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤的证据T1：孤立肿瘤，没有血管受侵T2：孤立肿瘤，有血管受侵或多发肿瘤直径≤5cmT3a：多发肿瘤直径5cmT3b：孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支T4：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔N-区域淋巴结Nx：区域内淋巴结不能测定N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移M-远处转移Mx：远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无远处转移而分为Ⅰ-Ⅳ期I期：T1N0M0II期：T2N0M0IIIA期：T3aN0M0IIIB期：T3bN0M0IIIC期：T4，N0M0IVA期：任何T，N1M0IVB期：任何T，任何N，M1BCLC分期(巴塞罗那临床肝癌分期，2010)期别PS评分肿瘤状态肝功能状态肿瘤数目肿瘤大小0期：极早期0单个＜2cm没有门脉高压A期：早期0单个3个以内任何3cmChild-PughA-BChild-PughA-BB期：中期0多结节肿瘤任何Child-PughA-BC期：进展期1-2门脉侵犯或N1、M1任何Child-PughA-BD期：终末期3-4任何任何Child-PughC一般健康状态（PS）评分0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅4分:卧床不起，生活不能自理5分:死亡评分123总胆红素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原时间延长1-3秒4-6秒＞6秒腹水无轻度中等量肝性脑病（级）无1-23-4肝脏储备功能评估：Child-Pugh分级5-6分为A级，7-9分B级，10-15分C级诊断格式原发性肝癌BCLC分期C期进展期在病程中写上PS评分即可肝切除术的适应证一般情况良好，无明显重要脏器器质性病变；肝功能正常，或Child-PughA级，或Child-PughB级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤根治性肝切除必须满足条件单发肝癌，受肿瘤破坏的肝组织30%；或受肿瘤破坏的肝组织30%，但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上多发性肿瘤，结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内腹腔镜肝切除术：孤立性癌灶，5cm，位于2-6肝段；具有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点姑息性肝切除必须符合条件3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上肝中央区肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗周围脏器受侵犯者一并切除局部消融治疗适应症通常适用于单发肿瘤，最大径≤5cm；或肿瘤数目≤3个，且最大直径≤3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能分级为Child-PughA或B级有时，对于不能手术切除的直径＞5cm的单发肿瘤，或最大直径＞3cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分，但是需要严格掌握肝动脉介入治疗适应症1.不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：①巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜70%②多发结节型肝癌③门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成④外科手术失败或术后复发者⑤肝功能分级A或B级⑥肝肿瘤破裂出血及肝门静脉分流造成门静脉高压出血2.肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目3.小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部消融治疗者4.控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿5.肝癌切除术后，预防复发分子靶向药物治疗索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，用于治疗不能手术切除和远处转移的HCC要求患者肝功能为Child-PughA或相对较好的B级；肝功能情况良好、分期较早、及早用药者的获益更大HCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC无有全身状况肝功能肝外转移Child-PughA/B无有肿瘤数目支持对症治疗支持对症治疗肝移植TACE放疗分子靶向治疗系统化疗TACE手术切除放疗分子靶向治疗系统化疗1个2、3个≥4个肿瘤大小≤3cm＞3cm治疗选择TACE手术切除+局部消融肝移植手术切除局部消融≤3cm肝移植手术切除TACE+消融肝移植5cm≥5cm肝癌多学科综合治疗模式