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《肝硬化病人的护理》教学设计说教材1说教法2说学法3说教学过程4说课流程板书设计56教学评价一、教材的地位及作用本节课内容选自全国中等卫生职业教材《内科护理》第四章第四节。“肝硬化”是内科常见疾病，也是护士执业考试的重点内容。说教材1教学目标知识目标技能目标态度目标说教材1二、教学目标1、知识目标：★（1）掌握肝硬化病人肝功能失代偿期的身体状况；★（2）掌握肝硬化的常见并发症；▲（3）熟悉肝硬化主要护理诊断及合作性问题；（4）了解常用利尿药物及用药护理和肝硬化的健康指导。说教材12、技能目标：★⑴能准确评估和诊断出肝硬化⑵能观察并及时发现各种并发症⑶能为病人提供饮食护理及腹水的护理⑷能做好出血、肝性脑病、自发性腹膜炎和癌变等并发症的护理⑸能恰当的对病人做好健康教育说教材13、态度目标：学会关心爱护病人，树立“以病人为中心”的护理理念和团队协作精神；热情负责，认真仔细，树立良好的职业道德。说教材1学习重点◇肝硬化病人肝功能失代偿期的身体状况；◇常见并发症；◇主要护理诊断及合作性问题；◇常用利尿药物及用药护理；◇健康指导。学习难点◇腹水形成的影响因素；◇侧支循环形成的临床意义。说教材1三、教学的重点、难点说教材1说教法2说学法3说教学过程4说课流程板书设计56教学评价学情分析本次课的授课对象是2010级三年制中专班的学生，本课程是在第二学年上学期开设。《内科护理学》的开设是在学生学习了基础医学理论、基础护理护理学理论和实践的基础上进行的。在学习本次课之前，学生已经学习了内科护理学的总论部分，基本掌握了总论中内科护理学的基本知识和技能，为学好内科护理学各论和执业后从事专科护理奠定了一定的基础。说教法2依据“以学生为主体，教师为主导”教学方法采用病例分析教学法为主，渗透讲授法、演示法、设问法、讨论法、鼓励法等多种方式教学说教法2说教材1说教法2说学法3说教学过程4说课流程板书设计56教学评价学习方式：学习方法：观察学习法、讨论比较法、总结归纳法、角色扮演法自学步骤：回顾→学新→应用→练习巩固说学法3学新练习回顾应用自主合作探究说教材1说教法2说学法3说教学过程4说课流程板书设计56教学评价导入（2min）↓病例设疑（5min）↓讲授新课（75min）↓课堂小结（2min）↓巩固练习（5min）↓布置作业（1min）说教学过程4教学步骤启发学生讨论：⑴同学们周围的亲戚朋友有没有患肝硬化的？⑵如果有，他们以前有没有患过病毒性肝炎？平时有没有大量饮酒的习惯？⑶肝硬化患者有什么明显的表现?导入（2分钟）导入↓病例设疑↓护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价↓课堂小结↓巩固练习↓布置作业病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能检查：反复异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部有数个蜘蛛痣，腹部明显膨隆，脐周可见静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。初步诊断：肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）腹水形成病例设疑（5分钟）请同学们结合上述病例请思考该病人：1.为什么诊断该病人是肝炎后肝硬化？2.病人的护理诊断和合作性问题有哪些？3.对该病人如何治疗与护理？病例设疑（5分钟）导入↓病例设疑↓护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价↓课堂小结↓巩固练习↓布置作业【概述】（10分钟）自学、讨论为主，教师适时引导讲授新课（75分钟）【概述】（一）概念：不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。（二）病理特征：1.镜下观：①广泛纤维增生●②假小叶形成（特征性）③再生结节形成2.大体观：早大、晚小、质硬、表面结节状（小结节多见）（三）病因：1.病毒性肝炎（我国最常见）★2.其他：酒精中毒、血吸虫病、药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍、营养不良、代谢病等。西方发达国家主要以酒精性肝硬化为主，占所有肝硬化的2／3以上引导学生回答病例问题1（四）流行病学青壮年男性多见1987年世界卫生组织(WHO)提供的数字，肝硬化人群平均发病率约17．1／10万。据55个国家向WHO提供的数字，每年全世界死于肝硬化的人数超出31万，近几年来已增加到50万我国肝硬化发病率占同时期住院病人总数的1％左右。【护理评估】（30分钟）重点、难点★讲授法+多媒体演示法精讲引导学生思考病例的问题2。说教学过程4导入↓病例设疑↓护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价↓课堂小结↓巩固练习↓布置作业讲授新课（75分钟）（一）健康史1.肝炎病史、胆道淤积病史、输血史;2.应用损肝药物史：双醋酚丁、甲基多巴、异烟肼等;3.长期接触化学毒物史：磷、砷、四氯化碳等;4.酗酒;5.慢性肠道感染、心衰等病史。（二）身体状况发病特点：隐匿，缓慢，潜伏3～5年以上或更长时间。1.肝功能代偿期（1）症状轻、缺乏特异性，以乏力、食欲下降较早、较为突出，可伴有上腹不适、恶心、厌油腻、腹胀及腹泻等。经休息或治疗可缓解。（2）体检：肝大质中硬、可有轻压痛、脾大、可有蜘蛛痣、肝掌。（3）肝功：正常或轻度异常。2.肝功能失代偿期：肝功能减退+门静脉高压症（1）肝功能减退表现：1）全身表现：消瘦、乏力、精神萎靡、皮肤干燥、面色灰暗（慢肝病容）、不规则低热、浮肿及多种维生素缺乏症。2）消化道症状：食欲减退最常见，上腹胀不适、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀等、多有黄疸（提示肝细胞坏死）常伴皮肤瘙痒。3）出血倾向和贫血：①出血倾向：鼻、牙龈、皮肤及胃肠道出血，女性月经过多。原因：肝合成凝血因子减少；脾亢。②贫血：皮肤黏膜苍白、乏力等。4）内分泌失调：男性乳房发育、女月经失调、皮肤色素沉着、蜘蛛痣、肝掌（雌激素水平增高）。肝病面容皮肤黄染、紫癜黄疸---巩膜与皮肤黄染蜘蛛痣肝掌（2）门静脉高压的表现1）脾大、脾功亢进---白细胞、红细胞、血小板减少2）侧支循环建立与开放（门静脉高压特征表现）①食管和胃底静脉曲张：呕血②腹壁静脉曲张：静脉曲张以脐为中心向四周放射呈“水母头”。③痔静脉扩张：形成痔核，破裂时便血。呕血便血腹壁静脉曲张以脐为中心向周围放射，呈“水母头”状门静脉回流受阻时，侧支循环血流方向示意图内镜下显示食管静脉曲张脾脏肿大（重度）3）腹水（肝硬化最突出表现）原因：①门静脉压力↑(最主要）②低蛋白血症（主要）③肝淋巴液生成过多④肾素→血管紧张素→醛固酮系统活性增加⑤内分泌因素：抗利尿激素↑心纳素↑继发性醛固酮增多表现：腹部膨隆，大量腹水时呈“蛙状腹”，出现腹胀、呼吸困难、脐疝等。腹水病人（3）肝脏体征：早期肝肿大，表面尚平滑，质稍硬。晚期肝缩小，表面结节状，质坚硬；一般无压痛，在病情活动期可有压痛与叩击痛。2.肝功能失代偿期：肝功能减退+门静脉高压症自发性腹膜炎：3．并发症（1）上消化道出血（肝硬化最常见的并发症）主要表现：突发呕血、黑粪，导致失血性休克或诱发肝性脑病。（2）感染易并发肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎。①概念：肠道内细菌通过肠壁或侧支循环进入腹腔引起自发性细菌性腹膜炎和内毒素血症。②主要致病菌革兰阴性杆菌。③主要表现：短期内腹水迅速增加，伴发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激征阳性等，少数病人发生中毒性休克。3．并发症（3）肝性脑病（本病最严重的并发症，最常见死因）（4）原发性肝癌①进行性肝大②持续性肝区疼痛③血性腹水④不明原因发热（5）肝肾综合症(肾脏无器质性病变—功能性肾衰竭）①少尿、无尿②氮质血症③稀释性低钠血症。（6）电解质和酸碱平衡紊乱①低钠血症：与长期低钠饮食、利尿或大量放腹水有关；②低钾、低氯、代谢性碱中毒：与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固酮增多有关。（三）辅助检查1.血常规：WBC↓RBC↓Hb↓2.肝功能检查：（1）ALT及AST轻及中度↑（2）白/球比值↓或倒置，白蛋白↓、球蛋白↑总蛋白正常或↓（3）总胆红素↑、结合胆红素↑（4）胆固醇↓（5）凝血酶原时间延长3.腹水：淡黄色漏出液，自发性腹膜炎或癌变时呈渗出液。（三）辅助检查4.影像学检查（1）食管吞钡X线检查显示：①食管静脉曲张呈现虫蚀样或蚯蚓状盈缺损；②胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。（2）B超、CT和MRI检查：①肝脾大小；②门脉宽度＞14mm，脾静脉宽＞10mm；③肝脾组织结构改变；④腹水：估计腹水量5.纤维食管镜和胃镜检查：6.肝穿活检（病理确诊---假小叶）焦虑、紧张、抑郁、恐惧、悲观失望、绝望、依赖心理。（四）心理-社会状况（五）治疗要点1.原则：肝硬化治疗应采取综合性措施。2.措施：（1）首先病因治疗，注意休息和饮食，使病情缓解，延长代偿期和保持劳动力。（2）代偿期：服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及药，忌用对肝脏有损害的药物。（3）失代偿期：对症治疗、改善肝功能和防治并发症。（4）手术：适应证者慎重选择时机进行手术治疗，肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。【护理诊断】（5分钟）自学+推断让学生总结归纳出问题2的答案营养失调：低于机体需要量←肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化不良和吸收障碍等体液过多←肝功能减退引起低蛋白血症，醛固酮、抗利尿激素增多及门静脉高压有皮肤完整性受损的危险←营养不良、水肿、皮肤干燥、长期卧床焦虑←病程长、症状多、治疗效果不明显潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、感染。讲授新课（75分钟）导入↓病例设疑↓护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价↓课堂小结↓巩固练习↓布置作业【护理目标】（2分钟）1.病人营养状况改善、能维持基本营养代谢平衡。2.病人情绪稳定。3.病人能配合治疗、腹水减轻及消失。4.皮肤无损伤。导入↓病例设疑↓护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价↓课堂小结↓巩固练习↓布置作业讲授新课（75分钟）【护理措施】（25分钟）重点精讲讲授+设问质疑+集体讨论+角色扮演引导学生总结、回答病例问题3重点：休息护理饮食护理腹水护理并发症的护理讲授新课（75分钟）导入↓病例设疑↓护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价↓课堂小结↓巩固练习↓布置作业五.护理措施（一）一般护理1.病室：安静、舒适。2.休息与活动：肝功能代偿者，劳逸结合；肝功能失代偿的病人，卧床休息。保证充足休息和睡眠时间。有腹水病人，应帮助其取半卧位，并用软枕托垫易受压的部位。（二）心理护理理解、同情、关爱病人，取得配合。（三）皮肤护理衣服宽大柔软、皮肤瘙痒时用温水清洗皮肤、防抓伤，定时更换体位、受压部位可热敷、按摩等。（四）饮食护理1.原则：高热量、高蛋白、高维生素、适量脂肪、易消化软食。2食物选择：（1）高蛋白：1～1.5克∕Kg.d。①高生物效价动物蛋白为主（蛋、奶、鱼、鸡及瘦肉为主---利于肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平）。②血氨过高者（明显肝损、肝性脑病先兆）应限制或禁止蛋白质摄入，待病情好转逐渐增加蛋白质摄入量，以植物蛋白为主（豆制品--含蛋氨酸和产氨氨基酸少）。（四）饮食护理（2）适量脂肪＜50克∕日（保证脂溶性维生素吸收等）。（3）腹水病人，应限制钠盐＜2克∕日；限制水摄入＜1000ml∕日。（4）戒烟酒。（5）多食新鲜蔬菜，但避免刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。（6）必要时遵医嘱给予静脉营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。（五）病情观察神志、生命体征、消化道症状、出血情况、并发症；观察腹水消长情况，记录24小时出入量。（六）腹水护理1.腹水量少者取平卧位；腹水量大者半卧位。2.限盐＜2.0g/日、限水＜1000ml/日。适量添加柠檬汁、食醋等，改善口味增进食欲。腹水减退后，仍需限钠摄入，防止腹水再次出现。3.记录尿量、24小时出入量，定期测量腹围、体重、观察腹水消长情况。4.遵医嘱正确用药：①利尿剂常用螺内酯、氢氯塞嗪，必要时呋噻米。利尿体重减少不超过0.5公斤∕日。②白蛋白（提高血浆胶渗压）5.配合腹腔穿刺放液与腹水浓缩回收的治疗护理。腹水浓缩回收疗法放腹水和腹水浓缩回输，腹部要束以多头腹带的目的：防止腹压骤降导致血管扩张，出现血压下降与休克。（七）并发症的护理1.上消化道出血的护理（1）同消化性溃疡出血护理（2）止血措施1）减少门静脉血流