弥漫性轴索损伤

颅脑创伤—弥漫性轴索损伤浙医二院急诊医学科唐路平弥漫性轴索损伤diffuseaxonalinjury,DAI击打暴力或旋转暴力致使脑组织产生旋转加速度或角加速度，从而在脑组织各部间发生剪应力作用，使脑组织在受压及回位过程中产生相对运动，导致神经轴索损伤伴或不伴小血管撕裂的一种弥漫性脑损伤。主要损伤部位为脑内各部连接处或不同密度转折部。其本质为神经元细胞的沃勒变性。现在通常认为脑震荡是最轻的类型，原发性脑干损伤是最严重的类型。致伤原因•常见原因–交通伤：占69%，头颅处于运动中，脑组织易受到剪应力作用，且可多次致伤AI。–坠落伤或打击伤，占18%。•其他原因–直接或间接暴力所致的头部挥鞭样损伤–锐器伤等少见流行病学特点①发病率高，漏诊率高：DAI发病率占致死性颅脑损伤的29~42.5%，潜在的未得到确诊的DAI占35~52%。②病死率高：严重的DAI病死率高达40~53%。③小儿发病率低：致死性颅脑创伤中的DAI，小儿占4%。三高一低神经病理学特征DAI主要的病理变化为神经细胞轴索损伤，通常伴邻近组织和（或）小血管撕裂。典型的表现：1、胼胝体局灶性损伤；2、脑干上部背外侧的局灶性损伤；3、弥漫性半球白质轴索损伤。临床表现①伤后即刻昏迷并呈持续状态，昏迷时间长，恢复慢。一般无中间清醒期。②严重的病人往往伴有去大脑强直，去皮质强直，植物状态或痴呆。③依病情轻重可有瞳孔改变或者颅内压升高。④常并发急性硬膜下血肿，猪血，脑室内出血，脑池出血及基底节区出血。影像学表现CT/MRI不能直接判定轴索损伤，病理学检查是金标准。CT征象主要表现为:①脑白质，尤其是灰白质和神经核白质边界，以及胼胝体、脑干的小的非占位性出血灶。（一般小于2cm）②弥漫性脑肿胀，脑实质密度低，结构模糊。③脑室、脑池出血或者SAH，无中线移位。④通常伴薄层硬膜下出血。⑤晚期（2周以上）出现脑室扩大或脑实质萎缩等改变。相当部分患者CT未发现异常,而临床症状却很严重双侧额顶叶多发小出血灶早期基底节区单发椭圆形（直径＜2cm）出血灶，局部无明显占位，4天后周围水肿加重出现占位效应。影像学表现MRI对于微小出血性病灶敏感性优于CT，其检出率及检出病灶数远远高于CT。Huisman报道对DAI，MR对胼胝体病灶敏感性可达到95%，而CT仅为27%，而对非出血性的DAI，CT检出率仅为17%。另外某些序列，如磁敏感加权成像（SWI），液体衰减反转成像（FLAIR），磁共振扩散加权成像（DWI），敏感性较T2更高；而像弥散张量成像（DTI）更是可以显示脑白质内神经纤维的走向。磁敏感加权成像（SWI）双侧额顶叶多发，弥漫性小出血灶胼胝体多发的非占位性出血灶诊断•DAI无统一诊断标准,归结起来主要有–有确切颅脑外伤史–伤后即处于昏迷状态，多无“中间清醒期”–严重者可出现瞳孔改变及颅内压增高–CT/MRI示胼胝体、脑干、皮质白质交界区等部位损伤或有DBS改变，常伴SAH、脑室出血等非特异性改变–后晚期出现弥漫性脑萎缩并伴较多神经受损后遗症–尸检或手术活检病理可发现轴索损伤分型(级)•Adams病理分型:–Ⅰ级：大脑半球/胼胝体/脑干以及小脑出现DAI,但无其他病理改变。–Ⅱ级：胼胝体出现局灶性出血坏死。–Ⅲ级：脑干出现局灶性出血坏死(一般在小脑脚之上)。•Leri根据患者GCS评分和瞳孔改变,把DAI分为Ⅳ级:–Ⅰ级：GCS11～15分–Ⅱ级：GCS6～10分–Ⅲ级：GCS3～5分但无瞳孔改变–Ⅳ级：GCS3～5分伴瞳孔改变•Lewis据据昏迷时间分为三型–轻型：昏迷6～24小时–中型：昏迷24小时但无明显脑干体征–重型：昏迷很长时间且处于去皮层状态Levi改良DAI分型标准及预后分类昏迷时间入院GCS评分GCS评分姿势异常瞳孔异常CT预后%脑池中线出血好植死DAIⅠ型6~24h≥6分11~15分（-）（-）正常剧中无279.69.6DAIⅡ型24~72h（几天~几周）4~5分6~10分少量强直（-）变化不大位移＜5mm多小灶可IVH8.511.313.5DAIⅢ型＞72h（数周~数月）3~5分3~6分去皮层强直可能脑疝受压或消失可能双侧DBSDBSSHAIVH3.322.934.0DAIⅣ型周、月以上（植物、至死亡）3~4分3~5分（深昏迷）去脑强直双侧瞳孔散大，眼位不正可以无变化位移可＞5mm或不变无＞25ml的出血灶3.118.856.2临床治疗尚无明确有效药物和措施常规支持治疗：呼吸，内环境，颅高压相关治疗，营养支持治疗及保护脏器，抗感染等治疗。脑保护治疗：亚低温技术，高压氧治疗，神经营养药物，Ca2+拮抗剂，环孢素A(CSA)。–糖皮质激素的作用基本被否定预后•预后：DAI的症状多较严重，恢复慢，有时难以治愈，III型以上病史率可达到50%左右。•DAI的严重程度及预后与下列因素有关：–年龄大于50周岁预后较差；–GCS评分小于8分预后较差；–瞳孔有改变者较无改变者预后差；–有高颅内压者较无高颅内压者预后差；–有其他心肺合并症者较无合并症者预后差。总结1.发病率高，病死率高，漏诊率高2.常伴发其他颅脑创伤，硬膜外血肿，硬膜下血肿等3.出现瞳孔改变及强直状态预后差4.CT不准确，如出现与CT不符的临床表现，如持续性的昏迷，去皮层状态等，应高度怀疑DAI，特别是CT出现薄硬膜下血肿，SAH，脑室出血等改变时5.MRI，T2相敏感性高，可选择SWI等特殊序列扫描。