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根本原因分析法4护理安全（不良）事件概述1护理安全（不良）事件成因分析2护理不良事件案例3目录一、护理安全（不良）事件概述何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级定义根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级：造成患者死亡、重度残疾的;二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。护理不良事件分级标准(香港医管局)0级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。常见不良事件类型1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤。2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。3、严重药物不良反应或输血不良反应。4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。6、严重院内感染。7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。常见护理不良事件的分类管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤其他我院常见护理不良事件的分类管饲药物（除静脉输液外）输液输血治疗/手术操作标本病人坠落病人跌倒压疮管路滑脱仪器和设备知情同意病人财产病人出走病人行为人际之间的冲突其它三级综合医院评审标准理论依据遵循ＰＤＣＡ循环原理，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进Ｐ：planＤ：doＣ：checkＡ：actionＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无二、护理安全（不良）事件成因分析评审表述方式与判断原则评审采用A、B、C、D、E五档表述方式Ａ-优秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格Ｅ-不适用要达到“Ｂ”档者，必须先符合“Ｃ”档的要求要到“Ａ”，必须先符合“Ｂ”档的要求5.4.3.1有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录【C】1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。2.定期对护理人员进行安全警示教育。【B】符合中“C”，并应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。【A】符合中“B”，并1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制“优质护理服务落实到位”、实施“以患者为中心”的整体护理为患者提供适宜的护理服务目标上强调“质量的可持续改进”医院等级评审过程注入了质量改进的要素，将戴明环（PDCA）应用其中，使得护理质量随着PDCA循环往复,不断提高，并设立了两大核心指标用药差错的分级我国尚未开展用药差错的监测报告工作，人们对用药差错的危害性尚无足够认识。根据美国用药差错报告系统的分级方法，将用药差错按患者机体受损害程度分为9级(A～I),其中A级无损害，B～H级有损害，I级死亡。用药差错的分级A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害）B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正）C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药）D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测）E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。G级差错：造成患者永久损害。H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。I级差错：造成患者死亡。三、根因分析法根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA)为一种回顾性的失誤原因分析,在工业界已运用20余年，特別是在高风险产业，如核电、航空界等；以往医疗卫生系统更多运用流行病学调查；医疗界起步较晚，1997年美国JCAHO在医院不良事件调查中引用RCA是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具。进行RCA的主要目标是要发掘…目标：发生了什么事?事情为什么会进行到此地步?什么办法能够阻止问题再次发生?何为根本原因分析法（RCA）？是一种医疗不良事件分析工具，当异常事件发生时，以系统性的分析技巧，了解潜在的原因及环境的因素，重点放在整个系统及过程的改善，而非对个人的谴责进行根本原因分析法（RCA）优势一是：改变过去只针对具体事件，治标不治本的缺点；二是：帮助找出操作流程和系统设计上的风险或缺陷，并采取正确行动；三是：通过同行间的资料分享和经验交流，可预防未来不安全事件的发生；四是：可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。根本原因分析法（RCA）解决问题的四个关键要素D.I.V.EDefinetheproblem定义问题Investigatetheproblem调查问题Verifytherootcause查证根本原因Ensureamistakeproofsolutionisachievedandimplemented确保形成一个预防错误的解决方案并加以实施哪些事件需要根本原因分析？警讯事件（非预期死亡或非自然病程中永久性功能丧失）不良事件（医疗处置而非原有疾病造成的伤害）迹近错失（因及时的介入而使伤害未真正发生）进行根本原因分析（RCA）的时机-异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞严重程度死亡极严重重度中度轻度无伤害发生频率数周112334一年数次1123441-2年一次1223442-5年一次1234445年以上233444事件发生后对病人健康的影响程度说明项目名称说明有伤害死亡造成病人死亡极重度造成病人永久性残障或永久性功能障碍。重度除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院或延长住院时间做特别的处理。中度除需要额外的探视、评估或观察外，仅需要简单的处理如抽血、验尿检查或包扎、止血治疗。轻度事件虽然造成伤害，但不需要额外处理。无伤害事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。几近错失由于不经意或及时的介入，使可能发生的事件并示真正发生于病人身上。无法判定伤害程度无法判定伤害程度。第四阶段制定和执行改进计划•提出改善行动/措施根本原因分析法（RCA）进行步骤第三阶段确定根本原因找出涉及到哪些系统将根本原因列成表问：为什么/如何引起第二阶段找到近端原因•寻找所有和事件可能的原因•测量收集获得最可能的影•响因素的证据第一阶段RCA前的准备•证实发生了不良事件•组织RCA小组•定义要解决的问题•资料收集第一阶段：进行RCA前的准备步骤一:组织一个小组(Organizeateam）相关流程之一线工作人员审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人最好不超过十人，必要时可多加开放成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧Facilitator:RCA运作的主要负责人Teamleader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作步骤二：情境简述帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的結果」，而不是直接放在「为什么会发生」。步骤三：事件相关信息收集作为之后分析的左证。事件相关信息最好是能尽快收集，以免重要的细节随着时间就淡忘了。信息收集包括目击者說明与观察资料、物证及书面文件证明三大部分第二阶段：找出近端原因步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始末（包括人、时、地、如何发生），并确认事件发生的顺序先后。可藉由画出时间线及流程图，来确认事件发生的顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。根本原因分析法（RCA）流程图如果问题较复杂如果问题较简单确定问题画鱼骨图“影响力”分析“5个为什么”分析收集数据分析控制根本原因测试确定问题控制根本原因测试“5个为什么”分析第三阶段：确认根本原因列出与事件相关的组织及系统分类人力资源系统、信息管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统、其他第四阶段：设计及执行行动计划PDCA循环八个步骤计划（P）分析现状，找出问题分析各种影响因素找出主要因素针对主要原因，制定具体实施计划实施（D）贯彻、执行预定计划和措施检查（C）检查预定目标执行情况处理（A）巩固成绩，标准化遗留问题转入下一个管理循环如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具头脑风暴法因果关系图（鱼骨图）因果分析——WHY-WHY图什么是头脑风暴？一群人发散性地思考问题，围绕一个特定的兴趣领域产生新观点的时候，这种情境就叫做头脑风暴；头脑风暴是一种运用创造性思维解决困难问题的小组活动其目的是诱发一些新奇的想法，从中找出解决问题的宝贵思想或创意；头脑风暴的核心是发挥人的创造性思维能力；头脑风暴法的原则与步骤☆收集尽可能多的主意、一次一个主意、不批评、不讨论、基于其他主意—发散性思维、记录主意、按顺序依次进行—机会均等、顺利通过明确地定义问题、收集主意（记录主意、鼓励畅所欲言、不进行决断(赞成或反对)）、阐明和融合（分别阐明每个主意）、排列优先次序（确定最佳的能满足需要的主意）鱼骨图的三种类型整理问题型--各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。原因型--鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。对策型--鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。鱼骨图分析方法绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。1.WHAT做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问,均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？通过彻底的改进来减少错误颜色、设计、高危药品管理、提示音特殊药品管理的具体要求3．5．1．2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。【Ｃ】1．对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。高危药品管理措施高危药品应有专用药柜或专区贮存，药品储存处粘贴专用标识，有专人管理，并定期核查备用情况。病区抢救车上也应贴有明显标识的高危药品。病区发放高危药品必须使用高危药品专用袋，应进行专门的用药交代。医生、护士和药师工作站在处置高危药品时应有明显警示信息；如有疑问应及时向医生或药房查询，提醒护士注意。护理人员调配和使用静脉用高危药品时，应严格按照法定给药途径和必须注明“高危”，有双人核对并签字。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的