Brugada综合征

Brugada综合征——现代认识王新敏黄岛区人民医院心内科2016-1-71992年西班牙巴塞罗那大学的BrugadaJ和BrugadaP兄弟报道了一组8例心脏性猝死患者■猝死时心电图呈多形性室速和室颤■临床、生化、超声及血管造影均无器质性心脏病变■特殊静息心电图：右束支阻滞伴V1-V3导联ST段抬高1998年，Brugada等又报道了由西班牙、法国、意大利、荷兰等近20家医院的63例病例■41例1次的心脏骤停或晕厥发作史■22例无症状病人在随访期间，6例发生了心脏事件此后，世界各地不断有类似病例报道1996年，美籍华裔学者严干新首先将Brugada兄弟报告的病征■Vl-V3类右束支传导阻滞心电图变化■特发性室速、室颤、心脏性猝死命名为Brugada综合征因其发病率高、猝死率高等临床特征使其成为全球高度关注的一个疾病！！！！！！YanGX，AntzelevitchC.ellularbasisfortheelectrocardiographyjwave[J].Circulation，1996，93:372-Brugada综合征的流行病学■世界各大洲均有报道，但主要分布于亚洲，尤其东南亚多见。在日本、菲律宾、越南、泰国是40岁以下人群仅次于交通意外第二位的死亡原因。■男女发病率差异明显，男女比例10：1，发病年龄多数在30～40岁之间（多为中青年男性2～80岁）。■约占所有心脏性猝死者的4%-12%，占无器质性心脏病猝死者的20%-60%，在人群中的发病率约为1-5/l000。Brugada综合征的流行病学在中国，1069例健康体检汉族人群，Brugada心电图征的检出率7.5‰：■均为男性■Brugada心电图征携带者的年龄为23～60平均（36.75±11.80）岁■II型50%，III型50%云南地区，30726例健康体检人群，包括汉族30387例、彝族63例、白族276例，均无器质性心脏病，Brugada波检出率为0.82%:■男:女=5.66:1■男性平均年龄(50.5士17.4)岁，女性平均年龄(44.8士15.6)岁，发病年龄无统计学意义■1型10.40%，II型41.50%，III型58.10%由于Brugada心电图征可表现为间歇性和隐匿性，部分患者基线心电图正常，需行激发试验后方表现出阳性心电图，因而Brugada心电图征的的人群发生率可能更高Brugada综合征的分子遗传学Brugada综合征是一种编码心脏离子通道基因突变导致的常染色体显性遗传性疾病——原发性心电疾病：心电图具有特征性的“三联征”：类右束支阻滞；右胸导联（Ｖ1－V3）ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置；临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。Brugada综合征的分子遗传学1.SCN5A：约18%-30%Brugada综合征与心脏钠离子通道α亚单位基因SCN5A突变有关。家族病例比散发病例的SCN5A基因突变率要高。目前，已发现近100余种SCN5A基因突变，引起钠通道功能减弱的主要机制:①钠通道表达异常;②钠离子流激活、失活、复活的电压和时间依赖改变;③钠通道进人中间态失活和恢复较慢④钠通道失活加速。Brugada综合征的分子遗传学另外，研究认为凡影响复极1相末内外离子流平衡因素，如编码瞬时外向钾电流（Ito）、ATP依赖的钾电流、钙-钠交换电流等离子通道的基因突变都可能是Brugada综合征的分子生物学基础。Brugada综合征的临床表现Brugada综合征具有较宽的临床疾病谱，从静息基因携带者、晕厥反复发作者到猝死，提示Brugada综合征具有明显的遗传异质性。Brugada综合征的临床表现■主要症状：晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生(故有意外夜间猝死综合征之称)。患者平时无心绞痛、胸闷、呼吸困难等症状。美国疾病控制预防中心的回顾性分析表明，与冠心病患者的猝死不同，Brugada综合征猝死大多发生在10pM与8Am之间，伴有呻吟、呼吸浅慢而困难，发作时心电图监护几乎均为室速、室颤。■家族史：Brugada综合征具有家族遗传倾向性，60％有家族史，因此发现该症先证者后，应对其家系进行心电图普查。散发性病例可能与新的基因突变有关。■无症状者：多由体检或猝死者家系调查中发现异常心电图表现，无任何临床症状。无症状者在长期随访中可发生晕厥或猝死。Brugada综合征的临床表现■影像学检查：超声心电图、MRI无特异性改变。■心血管造影：心室造影和选择性冠脉造影正常。■运动试验:阴性■心肌活检或尸检:无明显异常Brugada综合征的临床表现■心电图表现：■间歇性：不同次心电图记录中，该波时有时无■多变性：不同次心电图记录中，该波的类型和程度均显著不同■隐匿性：一般情况下Brugada波不出现，应在药物激发试验后才出现这些给临床诊断带来了一定困难，造成误诊、漏诊Brugada综合征的临床表现■心电图表现：概念：J点：是指QRS波群与ST段交界处的一个突发性转折点，它标志着心室除极的结束、复极的开始。J波:J点之后的顿挫称为J波，1950年由Osborn首先描述，故又称Osborn氏波。心电图上J点抬高≥0.1mV、时程≥20ms的圆顶状或驼峰状波称之为J波，又称为Osborn波。J波在人类可见于生理和病理状态。J波的发生率在正常心电图中约2.5％～18.2％左右，多见于早期复极综合征。Brugada波:Brugada综合征样心电图改变亦称之为Brugada波，是心室复极异常的表现ShuJ，ZhuT，YangL，eta1．ST—segmentelevationintheearlyrepolarizationsyndrome，idiopathicventricularfibrillation，andtheBrugadasyndrome：cellularandclinicallinkage[J]．JElectrocardiol，2005，38(4Supp1)：26Brugada综合征的临床表现■心电图表现Brugada波的分型及各型特征：2005年Brugada综合征诊断和治疗第二次专家共识将其分为三型：I型：以突出的“穹隆型”ST段抬高为特征，表现为J波或抬高的ST段顶点≥2mm，伴随T波倒置，ST段与T波之间很少或无等电位线分离；II型：J波幅度(≥2mm)引起ST段下斜型抬高(在基线上方并≥1mm)，紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段图型；III型：右胸前导联ST段抬高1mm，可以表现为“马鞍型”或“穹隆型”，或两者兼有。注：穹窿型：covedtype马鞍型：saddlebacktype病例1患者男性，36岁，税务干部。因阵发性心悸3个月伴夜间晕厥1次入院。既往无心脏病史。入院时：BP120/80，心率81次/分,心肺听诊正常。血脂及电解质、心脏X线胸片、心超、头颅CT无异常。入院当天ECG诊断：完全性右束支阻滞？病例1入院后第3天夜间突然牙关紧咬,头后仰,双手握拳,口吐白沫,开始抽搐,意识丧失。心电监护示：室颤（由粗颤变细颤）。经心肺复苏术(360J电除颤7次)及反复抢救无效死亡。病例2男性，32岁。反复晕厥待查入院。无心脏病史及家族性晕厥史。半年前体检ECG正常。入院后查体：无阳性体征。血糖、电解质、肝肾功能、心肌酶谱正常，心脏X线胸片、超声心动图检查，头颅磁共掁等检查均正常。入院后ECG及心电监护如下：病例2－－入院10小时突然抽搐病例2：入院7天后植入ICD记录的室颤Brugada综合征－－间歇性A、B、C为同一病人不同时期心电图ABC猝死复苏后15天一个月后ECG正常化病人应用缓脉灵ECG为异常(Brugada波)后ECG又呈异常Brugada综合征分型表1Brugada综合征各类型特征I型II型III型J波幅度≥2mm≥2mm≥2mmT波负向正向或双向正向ST-T形态下斜形马鞍状马鞍状ST段终末部分逐渐下斜抬高≥１mm上移１mm注：3种类型主要表现在右胸V1-V3导联，常在多个导联同时出现，并以V2导联最明显，少数情况下V4导联亦可出现Brugada波Ｂrugada综合征类型三种类型Brugada波发生率和诊断意义三种类型Brugada波发生率：一般人群中，II型、III型检出率是I型的5倍（58/万：12/万），男性检出率远高于女性；已经确诊的Brugada综合征患者中，I型Brugada波阳性者占60%以上。言外之意，小于40%的Brugada综合征患者I型brugada波不典型，或呈隐匿性，需要进一步做药物激发试验。三种类型Brugada波诊断意义：I型具有较强的诊断意义，而II型、III型即使明确存在时亦无诊断价值，不能作为Brugada综合征的诊断意义。当Brugada波变的更加明显时，其发生致命性心律失常的危险增加；当Brugada波在某一时期变化幅度增大处于十分不稳定状态时，其具有更大的潜在性猝死危险。2012年Brugada综合征新分型在2012年召开的Brugada综合征国际学术专题会议上，与会专家提出，将2型和3型合并为新2型Brugada波的意见，因为原2型、3型的差别只是人为的划定ST短抬高程度不同，实际上两型的心电图图形及临床差异很小，将两者合一并不影响对患者预后的评估及危险分层。新的分型包括1型：穹窿型，2型：马鞍形1型Brugada波基本特征又称穹窿型，心电图显著特征被称为三联征：①J波：幅度常≥2mm，②ST段：抬高幅度常≥2mm，并伴有下斜型抬高。③T波对称并倒置。这些心电图特征多在V1、V2出现，部分仅在V1或V2出现，少数病例V1-V3均存在。但目前，V3导联已不是观察和诊断Brugada波的导联。1型Brugada波其他特征1J波：幅度偶尔2mm2J波的界限不清。与2型Brugada波不同，1型Brugada有时与前面QRS波无清晰的界限而独立成为J波。3ST段下降缓慢，QRS-ST最高点（J点）后40ms时的ST段下降幅度≤4mm，其下降幅度远远低于右束支阻滞或运动员心电图中r′波的下降幅度。4ST段逐渐下降。J波顶点的幅度高于其后40ms时的ST段幅度，同时明显高于80ms时的ST段幅度，（Corrado指数1）（见下图）5V1和V2QRS波时限较长。V1+V2V3+V4或V5+v6QRS时限之和，（因存在一定程度的右室传导延迟）2型Brugada波的心电图特征①J波：QRS波后的J波振幅≥2mm。②ST段：随后的ST段呈凹面向上的抬高，抬高幅度常≥0.5mv。③T波：T波在V2导联直立或低平。2型Brugada波其他特征1J波与QRS波融合。2J波降支与ST段融合。J波降支常与下斜型抬高的ST段起始方向和斜率一致，使两者的界点变得不清晰而融合在一起。3J波三角形高度≥3.5mm。（当J波三角形底边长5mm时）（见下图）4V1或V2导联QRS时限增宽诊断新2型Brugada波的其他方法药物激发试验提高V1-V2导联的记录肋间（见下图）心肌动作电位与心电图的关系0Na+快速内流+200-60-90(mV)1K+短暂快速外流产生J点或J波2相平台Ca+缓慢内流有利于更多的钙进入细胞内引起心肌收缩R波STT3K+快速外流4钠－钾泵的主动转运(钠出细胞外，钾入细胞内)Brugada波的产生原理Brugada综合征时,右心外膜一过性外向电流增大而右心内膜则无，这种差异从而引起心肌不同部位之间电位差，反映在心电图上呈Ｊ波抬高（形成右束支阻滞图形）和J波后ST段抬高。由于右室外膜Ito比左室大，故主要出现在右胸导联上。1，右心外膜一过性外向电流（Ito：瞬时外向钾电流）增加，而导致J波出现和ST段抬高。↑Brugada综合征折返的产生机制2，2相平台丢失，诱发折返性心律失常Brugada综合征患者,右室心外膜的2相平台消失,但左室外膜平台仍然存在，二者形成电位差，局部电流从2相平台存在区,向平台消失区方向流动，从而引起2相折返性早搏。如室早落入心室易颤期,则可引起室颤。。Brugada综合征ST段抬高的细胞电生理机制■舒张期