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运用PDCA降低手术安全核查单的缺陷率手术室2018-08成立日期：2018年6月01日组长：徐善玉秘书：香寰组员：方淑慧、吴泉玲、徐红玲、王前莉、林中稀、严建浩一、组员介绍二、研究背景1、手术安全核查制度是国家卫生部在2010年3月出台的行业规章，通过制度规范参与手术操作的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方人员在麻醉实施前、手术开始前、手术患者离开手术室前对患者基本信息和手术信息进行安全核查，确保患者手术中正确身份、正确手术部位及正确手术方式。2、手术安全核查单在医疗侵权诉讼中，也是医方举证的重要资料。3、我院因种种原因导致在第二季度查对制度检查中，手术安全核查缺陷排名靠前，存在巨大安全隐患。因此，我科运用PDCA循环理论进行质量控制，持续改进手术安全核查单的质量，杜绝各种手术安全隐患，保障手术安全。月份周期2018年6月2018年7月2018年8月方法责任人地点活动项目1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w1.主题选定5、3、1评价法徐善玉多功能室2.拟定活动计划书甘特图香寰多功能室3.把握现状查检表法方淑慧多功能室4.目标设定专用公式吴泉玲多功能室5.解析头脑风暴鱼骨图徐红玲多功能室6.对策拟定头脑风暴鱼骨图林中稀多功能室7.对策实施PDCA严建浩多功能室8.效果确认柏拉图雷达图香寰多功能室9.标准化制定要求徐善玉多功能室10.检讨与改进头脑风暴王前莉多功能室A10%三、活动计划甘特图四、把握现况1、调查时间:2018年6月4日—6月26日2、调查方式:根据手术安全核查缺陷查检表，分析手术安全核查缺陷发生的原因及人数。3、调查人：每天巡回护士对自己的手术病人依据查检表进行调查及登记。4、总手术例数:550例5、存在问题例数:76例6、缺陷率=缺陷例数/总手术例数=76/550=13.82%五、查检表设计备注：三方核查由手术医师、麻醉医师、手术室护士共同进行。手术安全核查单缺陷查检表（初稿）编号手术科室患者姓名住院号手术名称三方共同进行核查核查时病人是否为有效应答核查项目是否齐全是否提前填写核查单核查次数是否齐全记录缺项其他五、查检表设计手术安全核查单缺陷查检表（定稿）六、主要问题分析缺陷主要问题分析表检查项目缺陷比例（百分比）所占百分比累计百分比三方未共同进行核查3039.47%39.47%提前填写核查单2431.58%71.05%核查项目不全1215.79%86.84%核查时无相关人员应答45.26%92.11%核查次数不全33.95%96.05%记录缺项22.63%98.68%其他11.32%100.00%合计76302412432139.47%71.05%86.84%92.11%96.05%98.68%100.00%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%010203040506070累计百分比存在问题（次数）主要问题分析柏拉图改善重点七、目标值计算现况值：13.82%改善重点值：86.84%目标圈能力：76.25%姓名0-10分徐善玉9香寰8方淑慧8吴泉玲8徐红玲7王前莉7林中稀7严建浩7合计61目标圈能力=合计/（圈员*满分）=61/（8*10）=76.25%目标值=现况值-[（现况值-理想值）*改善重点*圈能力)]=13.82%-[（13.82%-0%)*86.84%*76.25%）]=13.82%-9.15%=4.67%改善幅度=（现况值-目标值）÷现况值=（13.82%-4.67%）÷13.82%=66.21%66.21%改善幅度八、设定理由13.82%4.67%0.00%2.00%4.00%6.00%8.00%10.00%12.00%14.00%16.00%现况值目标值法环人机人文环境物理环境医护人员对手术病人关注不足麻醉医生其他医护人员缺乏人员培训制度对核查流程不够清楚手术电梯等待时间较长手术间时钟与病房不一致器械护士未主动提醒同时负责多台手术未和病人同时进入手术室缺乏相关监督机制三方未共同进行核查手术医生未和病人同时进入手术室对核查重要性认识不足请外来教授手术，时间紧同时负责多台手术忙于病房，不予重视巡回护士对核查重要性认识不足对核查内容不清晰忙于准备其他手术用物料对手术安全核查单重要性的书面宣传资料不完善手术安全核查单填写内容较多缺乏细节化流程对核查重要性认识不足医护人员对核查重要性认识不足九、原因分析科室主任未加以强调手术病人害怕手术间的环境三方未共同进行核查的真因柏拉图431111133.33%58.33%66.67%75.00%83.33%91.67%96.49%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%010203040506070累计百分比存在问题（次数）真因柏拉图改善重点三方未共同进行核查真因柏拉图检查项目缺陷比例（百分比）所占百分比累计百分比手术医生对核查重要性认识不足1136.67%36.67%手术医生未和病人同时进入手术间620.00%56.67%缺乏相关监督制度310.00%66.67%麻醉医生同时负责多台手术310.00%76.67%手术医生忙于病房事物，不予重视26.67%83.33%麻醉医生对核查流程不够清楚26.67%90.00%巡回护士忙于准备其他手术用物26.67%96.67%其他14.82%101.49%合计30法环人机人文环境物理环境医护人员对手术病人关注不足麻醉医生其他医护人员缺乏人员培训制度对核查流程不够清楚手术电梯等待时间较长手术间时钟与病房不一致器械护士未主动提醒同时负责多台手术未和病人同时进入手术室缺乏相关监督机制提前填写核查单手术医生未和病人同时进入手术室对核查重要性认识不足请外来教授手术，时间紧同时负责多台手术忙于病房，不予重视巡回护士对核查重要性认识不足对核查内容不清晰忙于准备其他手术用物料对手术安全核查单重要性的书面宣传资料不完善手术安全核查单填写内容较多缺乏细节化流程对核查重要性认识不足医护人员对核查重要性认识不足九、原因分析科室主任未加以强调手术病人害怕手术间的环境提前填写核查单的真因柏拉图431111133.33%58.33%66.67%75.00%83.33%91.67%96.49%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%010203040506070累计百分比存在问题（次数）真因柏拉图改善重点提前填写核查单的真因柏拉图检查项目缺陷比例（百分比）所占百分比累计百分比手术医生对核查重要性认识不足833.33%33.33%缺乏相关监督制度729.17%62.50%手术医生未和病人同时进入手术间312.50%75.00%麻醉医生同时负责多台手术28.33%83.33%手术医生忙于病房事物，不予重视14.17%87.50%麻醉医生对核查流程不够清楚14.17%91.67%科室主任未加以强调核查重要性14.17%95.83%其他14.82%100.65%合计24法环人机人文环境物理环境医护人员对手术病人关注不足麻醉医生其他医护人员缺乏人员培训制度对核查流程不够清楚手术电梯等待时间较长手术间时钟与病房不一致器械护士未主动提醒同时负责多台手术未和病人同时进入手术室缺乏相关监督机制提前填写核查单手术医生未和病人同时进入手术室对核查重要性认识不足请外来教授手术，时间紧同时负责多台手术忙于病房，不予重视巡回护士对核查重要性认识不足对核查内容不清晰忙于准备其他手术用物料对手术安全核查单重要性的书面宣传资料不完善手术安全核查单填写内容较多缺乏细节化流程对核查重要性认识不足医护人员对核查重要性认识不足九、原因分析科室主任未加以强调手术病人害怕手术间的环境核查项目不全的真因柏拉图431111133.33%58.33%66.67%75.00%83.33%91.67%96.49%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%010203040506070累计百分比存在问题（次数）真因柏拉图改善重点核查项目不全的真因柏拉图检查项目缺陷比例（百分比）所占百分比累计百分比手术医生对核查重要性认识不足433.33%33.33%巡回护士对核查内容不清晰325.00%58.33%缺乏相关监督制度18.33%66.67%麻醉医生同时负责多台手术18.33%75.00%手术医生忙于病房事物，不予重视18.33%83.33%麻醉医生对核查流程不够清楚18.33%91.67%其他14.82%96.49%合计12真因解析小结1.通过组员的工作经验、书籍查阅、文献参考等方式找出可能原因。2.经由要因评价表找出发生手术安全核查表缺陷的主要要因。3.经过查检表调查，找出问题的真因：手术医生对核查表的重要性认识不足。手术医生未和病人同时进入手术间。缺乏相关监督制度。巡回护士对核查内容不清晰。对策一对策名称提高手术医生对核查重要性的认识，做到三方共同进行核查。真因手术医生对核查的重要性认识不足。改善前：手术医生由于对手术安全核查重要性认识不足，认为只要手术医生、麻醉医生或者巡回护士单方便做好核查即可，不需要三方共同进行核查。对策内容：1.加强关于手术安全核查相关知识的宣传，纠正不正确的观念；2.加强手术人员责任心；3.加强法律教育；4.加强医护沟通。对策实施：1.完善手术安全核查重要性书面相关宣传资料，发放到医院各手术科室；2.组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为；3.责任侵权法中规定谁主张谁举证，但医务人员人员存在明显过失时，要实施举证倒置，组织手术人员学习相关法律法规，明确工作职责及法律责任，强化他们的法律意识；4、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。负责人：香寰实施时间：2018.7.5—2018.8.3实施地点：各手术科室、多功能室对策处置：1.做好宣传资料的整理及印刷工作，尽快将资料发放至手术科室；2.每月定期组织手术人员学习手术安全核查的重要性及相关法律法规；3.做好医护间的沟通工作。对策效果确认：手术医生因对核查重要性认识不足，未做到三方共同进行核查的发生率PDCA十、对策拟定及实施（一）2.00%1.08%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后对策二对策名称要求手术医生必须与手术病人同时进入手术间，以便做好三方共同进行核查。真因手术医生未与手术病人同时进入手术间。改善前：手术医生由于病房工作繁忙，或者是请外来教授进行手术，时间紧迫，未能与手术病人同时进入手术间。对策内容：1.要求手术医生必须与手术病人同时进入手术间；2.手术医生未到手术间，麻醉医生不能予病人进行麻醉；3.加强手术人员的责任心；4.加强医护沟通。对策实施：1.从医院层面与手术科室沟通，强调三方核对的重要性，督促手术医生按时进入手术室；2.组织学习，使手术人员从思想上、根本上认识到手术安全表的重要性，从而在工作中增强责任意识，约束自己的行为；3、手术小组成员对患者手术的三个环节需熟悉和了解，手机患者资料过程中，医护之间要进行有效沟通，建立相互支持、相互提醒的密切合作关系，从而避免漏项、记录错、不规范签名等。负责人：徐善玉实施时间：2018.7.5—2018.8.3实施地点：各手术科室、多功能室对策处置：1.与医务科做好沟通；2.告知各手术科室，手术医生未到手术间麻醉医生不予病人进行麻醉；3.定期组织手术人员学习，加强责任心；4.做好医护间的沟通工作。对策效果确认：手术医生因未与手术病人同时进入手术间，未做到三方共同进行核查的发生率PDCA十、对策拟定及实施（二）1.09%0.54%0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%改善前改善后对策一对策名称提高手术医生对核查重要性的认识，避免出现提前填写核查单的现象。真因手术医生对核查的重要性认识不足。改善前：手术医生由于对手术安全核查重要性认识不足，经常出现提前填写核查单的现象。对策内容：1.