儿科教学查房

儿科教学查房基本资料•床号：56床•姓名：陈晨•性别：女•年龄：9岁•民族：汉族•病史陈述者：患儿母亲主诉及现病史•主诉：发热、咳嗽11天，加重3天。•现病史：患儿于11天前，无明显诱因开始出现发热，体温最高达39.5°C，口服退热药物后可降至正常，伴阵发性连声咳，4-5声/次，晨起及夜间尤甚，伴喉中痰鸣，不易咳出，无寒战、抽搐，无喘息、气促、发绀，无恶心、呕吐等。在天元区人民医院予“头孢唑肟、头孢他啶（具体剂量不详）”静滴治疗10天，“头孢泊肟酯分散片”、“肺立咳合剂”、“右旋布洛芬”口服治疗，患儿体温渐降正常，但咳嗽无缓解，于3天前，咳嗽症状较前加重，伴咯少量白色粘液痰，无明显时间规律，遂来我院就诊，拟诊“左下肺肺炎”收入我科。既往史及个人史•既往史：既往体健，无肝炎、结核、手足口病史及接触史，无食物、药物过敏史，按程序进行预防接种。•个人史：第2胎，第2产，足月平产，阿氏评分不详，出生体重4.05kg，否认出生时有窒息、抢救史，母孕期无特殊病史。生后母乳喂养，6个月断母乳，按时添加辅食，1岁3个月可独走，现上小学三年级，成绩良好，与同学关系融洽，生长发育同正常同龄儿，平素生活起居规律，不挑食。入院体查•T36.3°C，HR90次/分，R20次/分，Wt33kg，BP90/70mmHg，发育正常，营养中等，精神、反应可，咽充血，双侧扁桃体II°C肿大，无鼻翼扇动，双肺呼吸音粗，左下肺可闻及较多湿啰音，无胸膜摩擦音。腹软，肝脾肋缘下未扪及，无拒按，肠鸣音正常。辅助检查•（2014-04-11我院）血常规：WBC7.36*10^9/L,RBC4.21*10^12/L,Hb119g/L,PLT355*10^9/L,N4.34*10^9/L,N59%,L2.34*10^9/L,L31.8%。•胸片：左下肺肺炎。诊断及依据•左下肺肺炎•依据：患儿，女，9岁，发热、咳嗽11天，加重3天。体查：双肺呼吸音粗，左下肺可闻及较多湿啰音，结合胸片，诊断成立。鉴别诊断•肺结核一般有结核病人接触史，有长期发热、盗汗、乏力等结核中毒症状，粟粒性结核可有气急和发绀，但肺部湿啰音不明显。全胸片可见活动性病灶，结核菌素试验阳性。•支气管哮喘儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，胸片示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿。一般患儿具有过敏体质，肺功能检查及激发和舒张试验有助于鉴别。检查与治疗•检查计划完善三大常规、E4A、肝肾功能、心肌酶、CRP、PCT、痰培养、呼吸道病毒检测、双肺CT、MP-Ab等相关检查。•治疗措施予以抗感染、雾化吸入、止咳平喘、补液等对症支持治疗。