肿瘤营养支持课件

肿瘤患者的营养支持治疗提纲•肿瘤患者营养不良的发生率和危害性•导致肿瘤患者营养不良的原因•肿瘤患者营养不良的常见表现•肿瘤患者营养风险的筛查和评估•肿瘤患者的营养治疗策略•免疫营养素对肿瘤患者的意义•肿瘤患者营养治疗的实施肿瘤患者营养不良的发生率1.MIsabelTDCorreia.Cancer-relatedNutrition.EuropeanOncologicalDisease,2007.113-116.2.WaitzbergDL,etal.Hospitalmalnutrition:theBraziliannationalsurvey(IBRANUTRI):astudyof4000patients.Nutrition.2001Jul-Aug;17(7-8):573-80.肿瘤患者恶液质的发生率vonHaehlingS,AnkerSD.Cachexiaasamajorunderestimatedandunmetmedicalneed:factsandnumbers.JCachexiaSarcopeniaMuscle.2010Sep;1(1):1-5.肿瘤患者营养不良的危害MonicaMariaMarinCaro,etal.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinicalNutrition(2007)26,289-301.肿瘤患者营养不良感染率术后并发症对放化疗的耐受性/反应治疗费用健康状态社会负担生存质量死亡率提纲•肿瘤患者营养不良的发生率和危害性•导致肿瘤患者营养不良的原因•肿瘤患者营养不良的常见表现•肿瘤患者营养风险的筛查和评估•肿瘤患者的营养治疗策略•免疫营养素对肿瘤患者的意义•肿瘤患者营养治疗的实施肿瘤患者营养不良的原因——能量消耗异常•静息能量消耗（REE）：是预测24h能量消耗最佳指标。•肺癌和胰腺癌患者的REE较高，而胃癌和结肠癌患者基本正常。•肿瘤患者REE异常的主要原因：–急性期反应蛋白（APR）：包括C反应蛋白、纤维蛋白原、血浆淀粉样蛋白、α2巨球蛋白、AAT抗胰蛋白酶–棕色脂肪或骨骼肌产热DhanapalR,etal.Cancercachexia.JOralMaxillofacPathol.2011Sep;15(3):257-60.肿瘤患者营养不良的原因——代谢异常•葡萄糖-乳酸循环：–正常人的乳酸循环占葡萄糖转换20%，肿瘤患者则可增加到50%，占乳酸总量的60%。•蛋白质转换32-35%负氮平衡•甘油和脂肪酸转换异常，特别是体重减轻的患者。•肿瘤组织激发局部和全身性炎症反应MIsabelTDCorreia.Cancer-relatedNutrition.EuropeanOncologicalDisease,2007.113-116..肿瘤患者营养不良的原因——营养摄入↓ChristineBaldwin.Nutritionalsupportformalnourishedpatientswithcancer.CurrentOpinioninSupportiveandPalliativeCare2011,5:29–36.导致肿瘤患者营养不良的原因——抗肿瘤治疗手术治疗•因手术造成的急性代谢应激，增加能量和蛋白质需求•可能加重肌肉衰减•影响食物摄入，造成营养缺失和营养不良化疗细胞毒性药物引发多种营养方面的不良反应放疗•常见食欲减退、恶心呕吐、乏力症状，影响营养摄入和营养状况；•不同程度不同部位放疗损伤（如胃肠粘膜损伤）对营养状况有不同影响。骨髓移植影响食物摄入和营养状况Nutrition&DietTherapy,7thedition提纲•肿瘤患者营养不良的发生率和危害性•导致肿瘤患者营养不良的原因•肿瘤患者营养不良的常见表现•肿瘤患者营养风险的筛查和评估•肿瘤患者的营养治疗策略•免疫营养素对肿瘤患者的意义•肿瘤患者营养治疗的实施营养不良的常见表现——厌食•肿瘤患者的厌食是独立和不可逆的病理表现，即使补充食物和停用化疗药物也很难改善。•表现：易饱、食物味觉、嗅觉•机制：–神经肽Y（NPY）的促食欲信号和阿片-促黑素细胞皮质素原（POMC）的抑制食欲信号平衡紊乱–多种细胞因子作用DhanapalR,etal.Cancercachexia.JOralMaxillofacPathol.2011Sep;15(3):257-60.营养不良的常见表现——体重减轻•肿瘤患者体重减轻是脂肪和骨骼肌均明显消耗。（饥饿或厌食症的体重减轻主要为脂肪，少量骨骼肌受影响）•体重减轻是预测预后的重要因素，减重越多，生存期越短。–当患者体重减轻25%-30%时，恶液质患者往往死亡。1.DhanapalR,etal.Cancercachexia.JOralMaxillofacPathol.2011Sep;15(3):257-60.2.DewysWD,BeggC,LavinPT,etal(EasternCooperativeOncologyGroup):Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients.AmJMed1980;69:491-497.营养不良的常见表现——贫血•终末期癌症患者血浆中的促贫血物质AIS可使红细胞渗透压异常、易破损、变形力下降，并干扰红细胞和免疫细胞功能。•AIS还可影响脂质合成，造成体重减轻。•抗肿瘤治疗（如放化疗）的损伤。DhanapalR,etal.Cancercachexia.JOralMaxillofacPathol.2011Sep;15(3):257-60.•肌肉力量•乏力：劳力时生理或/和心理疲乏，难以维持同等强度活动。•厌食：食物摄入受限（总热量摄入20kcal/kg/d）或食欲差。•非脂肪组织指数：如上臂中段周径小于同龄同性别者10%，骨骼肌指数DEXA女性5.45kg/m2，男性7.25kg/m2。•生化检查异常：•炎症标记物（CRP，IL-6）•贫血（Hb12g/dL）•血浆白蛋白（3.2g/dL）肿瘤患者营养不良的特殊表现——恶液质1.StephanvonHaehling,StefanD.Anker.Cachexiaasamajorunderestimatedandunmetmedicalneed:factsandnumbers.JCachexiaSarcopeniaMuscle(2010)1:1–5.2.DonohoeCL,etal.Cancercachexia:mechanismsandclinicalimplications.GastroenterolResPract.2011;2011:601434.在12个月内体重减轻5%（或BMI20kg/m2），并有以下3项表现：肿瘤恶液质的诊断标准肿瘤恶液质是一种进行性“自身消耗”，是体重减轻、机体组分异常合并多种系统功能紊乱的一组症状。影像学技术对恶液质进展/疗效的监测1.《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》.CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.2011.9.16.2.HallKD,BaracosVE.Computationalmodelingofcancercachexia.CurrOpinClinNutrMetabCare.2008May;11(3):214-21.•2010年《癌症恶液质的定义与分类国际共识》首次将CT/MRI评估肌肉量纳入恶液质评估体系中。•在体重下降指标中，肌肉量比脂肪更关键。•肌肉量是晚期肿瘤患者死亡率的独立预判指标之一。A、癌症恶液质患者预期体重下降（实线）。正常摄食第3个月时体重下降缓解（虚点线），第6个月时体重下降停止（虚线），第9个月时体重增加（点线）。恶液质患者正常摄食3、6和9个月后的机体测量表现B、正常摄食后3个时点的体脂（FM）均增加C、正常摄食3个月和6个月时瘦肉组织（FFM）均持续下降，直到9个月时才开始增加。提纲•肿瘤患者营养不良的发生率和危害性•导致肿瘤患者营养不良的原因•肿瘤患者营养不良的常见表现•肿瘤患者营养风险的筛查和评估•肿瘤患者的营养治疗策略•免疫营养素对肿瘤患者的意义•肿瘤患者营养治疗的实施肿瘤患者的营养筛查/评估《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》.CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.2011.9.16.推荐建议推荐等级•恶性肿瘤患者一经明确诊断，即应进行营养风险筛查。1类•现阶段应用最广泛的恶性肿瘤营养风险筛查工具为PG-SGA及NRS2002。1类•NRS评分≥3分为具有营养风险，需要根据患者的临床情况，制定基于个体化的营养计划，给予营养干预。2A类•NRS＜3分者应在其住院期间每周筛查1次。2A类•病史、体格检查及部分实验室检查有助于了解恶性肿瘤患者营养不良发生的原因及严重程度，以对患者进行综合营养评定。2A类•营养风险筛查及综合营养评定应与抗肿瘤治疗的影像学疗效评价同时进行，以全面评估抗肿瘤治疗的受益。2A类NCCN证据和共识分类I类：基于高水平证据（如随机对照研究）提出的建议，专家组一致同意；2A类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意；2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧；3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。肿瘤患者营养状况常用筛查工具•主观全面评定量表（SubjectiveGlobeAssessment，SGA）•病人自评主观全面评定量表（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment，PG-SGA）：美国营养师协会所推荐用于肿瘤患者营养筛查的首选工具。•微型营养评定量表（MiniNutritionalAssessment，MNA）•营养不良通用筛查工具（MalnutritionUniversalScreeningTools，MUST）•营养风险筛查量表（NutritionalRiskScreening2002，NRS2002）：虽然在肿瘤患者中的应用有缺陷，但NRS2002仍然是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具。《恶性肿瘤患者营养治疗专家共识》.CSCO肿瘤营养治疗专家委员会.2011.9.16.附：NRS2002评分系统1、疾病严重程度评分评1分：一般恶性肿瘤髋部骨折长期血液透析糖尿病慢性疾病（如肝硬化、COPD）评2分：血液恶性肿瘤重度肺炎腹部大手术脑卒中评3分：颅脑损伤骨髓移植重症监护患者（APACHE10）2、营养受损状况评分评1分：近3个月体重下降5%，或近1周内进食量减少1/4-1/2评2分：近2个月体重下降5%，或近1周内进食量减少1/2-3/4，或BMI20.5及一般情况差评3分：近1个月体重下降5%，或近1周内进食量减少3/4以上，或BMI18.5及一般情况差3、年龄评分评1分：年龄70岁营养风险筛查评分=疾病严重程度评分+营养受损状况评分+年龄评分提纲•肿瘤患者营养不良的发生率和危害性•导致肿瘤患者营养不良的原因•肿瘤患者营养不良的常见表现•肿瘤患者营养风险的筛查和评估•肿瘤患者的营养治疗策略•免疫营养素对肿瘤患者的意义•肿瘤患者营养治疗的实施肿瘤治疗联合营养干预可提升患者生存质量肿瘤肿瘤检出肿瘤治愈生存质量时间MonicaMariaMarinCaro,etal.Nutritionalinterventionandqualityoflifeinadultoncologypatients.ClinicalNutrition(2007)26,289-301.健康人的生存质量无肿瘤治疗可治愈的肿瘤治疗可治愈的肿瘤治疗合并营养干预终末期肿瘤治疗终末期肿瘤治疗合并营养干预肿瘤治疗A、非终末期手术肿瘤患者推荐建议推荐等级•多数患者术后不应中断营养摄入。手术后应尽早开始正常食物摄入或肠内营养。•大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清淡流食，包括清水。1类•有重度