季国忠书记

质量提升、管理规范----从《标准》到实践季国忠主要内容应用标准创建建议质量管理部分要点第一部分江苏省三级综合医院评审标准（2012年）-----第四章医疗质量安全管理与持续改进章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第一章至第六章各章节的条款分布（部）章项目基本要求主要内容与评审点核心条款款ABC第一章坚持医院公益性33(31)35(33)1023535354第二章医院服务34(33)39(38)1173939395第三章患者安全2526782626264第四章医疗质量安全管理与持续改进164(163)384(379)114938438438428(27)第五章护理管理与质量持续改进3054(53)1635454544(2)第六章医院管理63(60)113(107)3391131131136合计349(342)651(636)194765165165151(48)卫生厅第一章至第六章各章节的条款核心标准（重点）为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”!医院评审标准“以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在：–各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款–对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安全–加大过程质量管理指标权重ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无标准条款的评价结果第一章至第六章获得通过的要求项目类别第一章至第六章标准条款其中：核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进28条核心标准（★）评价医院层面管理标准（8条）：•医疗技术管理：4.3.5.1；4.3.5.2；•住院诊疗管理与持续改进4.5.7.4；4.5.7.5•手术质量管理与持续改进：4.6.8.2；4.6.8.3•病历（案）管理与持续改进：4.27.5.1；4.27.5.2评价科室层面管理标准（20条）•麻醉管理与持续改进：4.7.5.1；4.7.5.2•急诊管理与持续改进：4.8.4.3•重症医学科管理与持续改进：4.9.1.1；4.9.1.2;4.9.2.1•药事和药物使用管理与持续改进：4.15.5.1；4.15.5.2；4.15.5.3；4.15.5.4；4.15.6.1；4.15.6.2•输血管理与持续改进4.19.4.3；4.19.5.1；4.19.5.2；4.19.5.4；•医院感染管理与持续改进：4.20.3.2；4.20.5.1；4.20.5.2；4.20.5.3考核重点–质量管理体系是否健全——质量、药事、院感等–是否有管理——诊疗技术、各类人员、服务环境–管理方式是否科学——信息收集、分析方法（使用工具）、结果应用、管理效果及可持续性–管理是否有效果——局部、整体考核方法–标准之间有重复，多个角度印证–从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性–部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性4-1-1-2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能各项指标符合要求：C1、各职能部门履行本领域质量与安全管理职责2、根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案3、对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估4、定期分析医疗质量评价工作的结果5、有履行指导、检查、考核的工作记录符合“C”，并：1、有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能B2、有多部门质量管理协调机制3、运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施符合“B”，并：A1、医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显2、逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务各项指标符合要求：C1、有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人2、有科室质量与安全管理工作计划并实施3、有科室质量与安全工作制度并落实4、有科室质量与安全管理的各项工作记录符合“C”，并：B1、对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析3、能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进符合“B”，并：A1、科室质量与安全水平持续改进，成效明显4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确各项指标符合要求：C1、院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作2、各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等3、各委员会有明确的职责与人员组成4、有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会符合“C”，并：1、有由院长担任主任委员的医院质量与安全管理委员会，统一领导和协调各相关委员会工作B2、各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能符合“B”，并：A1、在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好2、在质量与安全管理及持续改进中发挥作用4-2-1-2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施1、有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施C2、有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施3、有职能部门监管符合“C”，并：B1、相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实2、职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施符合“B”，并：A1、持续改进有成效4-2-4-1有医疗风险管理方案各项指标符合要求：C1、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容2、有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生3、根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告符合“C”，并：B1、对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施符合“B”，并：A1、建立跨部门的协调与讨论机制2、有信息化的医疗风险监控与预警系统4-2-5-1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握1～2项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作各项指标符合要求：C1、医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育2、医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具符合“C”，并：B1、医院领导与职能部门能将管理工具运用于日常质量管理活动，有案例说明符合“B”，并：A1、对落实情况进行追踪与评价2、医院管理工作有持续改进4-4-1-1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制各项指标符合要求：C1、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责2、有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实3、将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容4、有指定的部门负责上述工作符合“C”，并：B1、医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制符合“B”，并：A1、临床路径开展工作覆盖率达到相关要求2、综合医院至少开展40个病种,专科医院至少开展10个病种•4．5．2．1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。•4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。•4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。•4．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法。•4．5．2．5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。•4．5．2．6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。•4．5．2．7开展单病种过程质量管理。•4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。44．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）【Ｃ】1．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2．有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。3．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。【Ｂ】符合“C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【Ａ】符合“B”，并平均住院日达到控制目标。4．5．7．5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（★）【Ｃ】1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2．科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3．有主管部门监管。【Ｂ】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【Ａ】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。4-8-1-1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求各项指标符合要求：C1、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》和《医院感染管理办法》的相关要求2、职能部门熟悉急诊科建设基本要求符合“C”，并：B1、急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率符合“B”，并：A1、医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求并不断改进4-8-1-3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”各项指标符合要求：C1、急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录2、急诊监护室固定医师与护理人员均经ICU专业培训，技能考核合格3、有年度的培训计划并组织落实符合“C”，并：B1、急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录2、对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录3、无毕业三年以下医护人员独立执业符合“B”，并：A1、职能部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划