麻醉与BIS监测

意识监测BispectralIndex™双频谱指数监测技术Consciousness/Sedation平衡麻醉镇痛肌松意识/镇静意识水平的监测---BIS血流动力学监测肌松监测麻醉目标的监测麻醉深度不好的效果并发症成本不好的效果并发症适佳麻醉效果适宜的/最佳的麻醉过深麻醉过浅麻醉中为什么要进行意识监测?CorrelationbetweenBISandbrainmetabolicrateAlkireM.Anesthesiology.1998;89:323-33通过一系列运算法则将原始脑电图信号转化为已为临床证实的可信的数字用以指示意识状态水平BIS指数临床意义BIS监测与麻醉管理优化•减少麻醉过浅所致术中知晓•减少麻醉过深所致不良预后•减少PONV、降低成本、加快清醒•更多的临床应用N死亡知晓疼痛PONV38223%19%5%6%10015%15%--5%12954%4.5%--22%80037%24%34%22%16643%52%38%--13219%--39%--121612%20%9%12%Royston&Cox,Anesthesia:thepatient’spointofview.TheLancet2003;362:1648-58麻醉前病人担心的问题•瑞典近1200例全麻患者进行前瞻性的研究显示：在术中使用肌松药的患者，术中知晓发生率为0.18%；未使用肌松药者，发生率为0.1%（Lancet2000;355:707）•在美国几家医疗中心的临床调查中，也观察到了相似的发生率（1‰）(AnesthAnalg2004;99:833.)•有并存疾病的患者术中知晓的发生率较高（血容量减少或心脏功能储备不足，ASA3级）•一些浅麻醉的手术中知晓的发生率更高，诸如产科手术（0.4%）和心脏手术（1.1%-1.5%）等•全静脉麻醉相对于静吸复合麻醉，知晓发生率略高（Anesthesiology1993;79:454）1EkmanA,Etal.ReductionintheIncidenceofAwarenessUsingBISMonitoring.ActaAnaesthesiologicaScandinavica2004;48(1):20-6.2MylesPS,Et.al.BispectralIndexMonitoringtoPreventAwarenessDuringAnaesthesia:TheB-AwareRandomisedControlledTrial.TheLancet2004;363:1757-63.BIS对患者安全的益处:降低知晓0.0%0.1%0.2%HistoricalControlBIS降低术中知晓发生率1(常规全麻p0.05)“一个大样本的应用肌松药的全麻研究报告指出，BIS监测指导下的术中知晓率大大降低“0.0%0.5%1.0%NoBISBIS降低术中知晓发生率2(高危患者p=0.02)”应用肌松的全麻研究建议：BIS监测是降低高危患者术中知晓率的保证“77%82%n=7,826n=4,595n=1,238n=1,22714Cases2Cases11Cases2CasesB-AwareTrialSafe-2Trial国人术中知晓Ⅰ期研究中国人的术中知晓发生率为0.41%全凭静脉麻醉下BIS监测在术中知晓预防中的作用——前瞻性大样本，多中心，随机，双盲，对照研究结果：共收集到5228份有效病例，其中A组2919例，B组2309例。A组有4例（0.14%），B组有15例明确知晓（0.65%）病例，术中知晓发生率下降达78%。两组间明确知晓发生率有显著统计学差异（P=0.002，OR=0.21，95%置信区间：0.07～0.63）。结论：TIVA下行BIS监测并维持BIS值40～60，可有效减少术中知晓的发生。知晓的主要原因为术中浅麻醉。国人术中知晓Ⅱ期研究术中知晓预防和脑功能监测专家共识（中华麻醉学会2008）•提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如脑电双频谱（BIS）监测仪，以确保麻醉中BIS值＜60•推荐意见8：目前没有100%敏感性和特异性的预防知晓的监测仪；根据文献证实，能够减少术中知晓发生率的脑功能监测仪，目前只有BIS监护仪（B级）BIS监测与麻醉管理优化•减少麻醉过浅所致术中知晓•减少麻醉过深所致不良预后•减少PONV、降低成本、加快清醒•更多的临床应用•Aprospectiveobservationalstudyof1064adultpatientsundergoingmajornoncardiacsurgeryAnesthAnalg2005;100:4–10术中麻醉深度可能影响病人远期预后MultivariatePredictorsof1-yrPostoperativeMortalityDeephypnotic=BIS45AnesthAnalg2005;100:4–10“累积深度麻醉时间相关危险性是1.244，或者说每增加1小时BIS﹤45的时间，危险就会增加24.4%。”AnesthAnalg2010;110:816–22Medianfollow-uptimewas4.1(0–6.5)years三组患者累积死亡率比较NoBISBIS40for5minNoBIS40for5minAnesthAnalg2010;110:816–22Conclusion(结论):MonitoringwithBIS+absenceofBIS40for5minImprovedsurvivalReducedmorbidity结论：使用BIS监测，患者出现BIS40不超过5min，患者预后改善，且发病率降低AnesthAnalg2010,110:816–22.BIS监测与麻醉管理优化•减少麻醉过浅所致术中知晓•减少麻醉过深所致不良预后•减少PONV、降低成本、加快清醒•更多的临床应用临床麻醉应用的文献总结减少药物使用(Gan,1997;Bannister,2001;Wong2002;White2004;Liu,2004)IsofluranePropofolSevofluraneDesflurane降低PONV(Nelskyla,2001;Luginbühl,2003)ControlBISTitrated快速苏醒(Gan,1997)StandardPracticeBIS-Titrated缩短了PACU的停留时间(White,2004)StandardPracticeBIS-TitratedBIS监测与麻醉管理优化•减少麻醉过浅所致术中知晓•减少麻醉过深所致不良预后•减少PONV、降低成本、加快清醒•监测高危手术中脑缺血的发生、心跳骤停病人的预后判断、预测神经功能损伤、发现脑血流降低、肝移植效果、肝性脑病透析评判等更多领域。ChangesinBIS,MAP,andCBVDurationofaorticclampingJournalofClinicalAnesthesia(2011)23,498–501心跳骤停病人的预后判断Case1:BISgraphandbrainCTscanMultiplebasalgangliainfarctsandaleftfrontalinfarctJournalofClinicalAnesthesia(2009)21,609–612多基底节及左前额梗塞Case2:BISgraphandbrainCATscanAlefthemispherecerebralinfarctJournalofClinicalAnesthesia(2009)21,609–612左侧大脑半球梗塞MeanBISinpatientswithdeficitandwithoutdeficitsPreclamping3minclampingtestShuntDeclamping15minafterdeclampingEndofsurgeryBaselineAftersedationAtblockBeginningofsurgeryEurJAnaesthesiol2010;27:359–363•BIS降低(10)预测神经功能损伤OR=8.5(95%CI2.1–35.1)•校正对侧颈动脉狭窄后，BIS降低预测神经功能损伤OR=5.4(95%CI1.2–24.3)EurJAnaesthesiol2010;27:359–363BIS突然降低可预测神经功能损伤的发生结果•测定结果BIS-Vista与脑动脉血流速度显示出良好的相关性(r2=0.763).•BIS-Vista检测到同侧出现40%的动脉血流速度降低，显示出高度的辨别力0.850(置信区间0.455–0.966)区域位于操作特性曲线(ROC曲线)之下。•随时间BIS-Vista值双半球之间没有显著区别(P=0.1118)，BIS-Vista显示出全脑的血流降低，即任意一侧颈动脉夹闭时，双侧BIS-Vista数值都会降低。结论•BIS-Vista监护仪在描述MCBFV降低方面显示出良好的相关性及高度的判断力，可以做为脑部活动减少的指示器。•BIS-Vista可以做为脑缺血/灌注不足时，判断是否分流的可靠指示器.BIS监护仪---肝移植成功与否的即时指示器BIS监护仪第一次像是在患者的头部开了一个窗户我们调查了连续丙泊酚TCI麻醉下，16位经活体肝脏捐赠移植的患者(LDLT)，和14位原位肝移植的患者(OLT)。换肝阶段:当在病肝钳夹时，BIS大幅度下降(缺少丙泊酚代谢，导致丙泊酚累积）新肝阶段:BIS升高表明移植的肝开始行使其功能了OLTPatient1.HEgrade4.EarlyFunctioningtransplantedliver0510152025303540455016:34:3516:43:5516:53:1617:02:3517:11:5517:21:1617:30:3617:39:5517:49:1617:58:3618:07:5518:34:1618:43:3618:52:5619:02:1619:11:3619:20:5619:30:1619:39:3619:48:5619:58:16SEFBISEMGClamping18:59Declamp19:47TCI2.0TCI1.0OLTPatient2.HEgrade3.Non-functioningtransplantedliver01020304050607020:04:2120:11:1120:18:0120:24:5120:31:4120:38:3120:45:2120:52:1120:59:0121:05:5121:12:4121:19:3121:26:2121:33:1121:40:0121:46:5121:53:4122:00:3122:07:21SEFBISEMGTCI1.3TCI2.0Clamping8:33Declamp9:44OLTPatient3.HEgrade2.LateFunctioningtransplantedliver010203040506070809010022:53:1123:04:4123:16:1123:27:4123:39:1123:50:4100:02:1200:13:4200:25:1200:36:4200:48:1200:59:4201:11:1201:22:4201:34:1201:45:4201:57:1202:08:4202:20:1202:31:4202:43:1202:54:4203:06:1203:17:4203:29:12SEFBISEMGDeclamp3:07Clamping1:32InductionTCI1.6sufentaBISmonitoringduringExtracorporealLiverSupport(ELS)(LiverDialysis)InGrazmedicalUniversityHospitalweuse2typesofLiverDialysis(ELS):•Prometheus®,