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12014年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册青岛市卫生局2014年3月2目录2014年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表....................................................................32012-2013年青岛市医疗机构抗菌药物临床使用情况表..................................................................................152014年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表...................................................162014年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表...................................................17抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法................................................................................................182014年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动病历/处方抽取方法..............................................................41附件1.Ⅰ类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码...........................................................................................522.按医院类别抽样的手术名称及分类.........................................................................................................543.按照手术部位抽样的具体手术名称.........................................................................................................5532014年青岛市抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分300分）市（区）医院检查时间年月日检查人总分重点检查项目检查内容具体情况得分一、医疗机构抗菌药物临床应用管理情况(100分)1.1抗菌药物临床应用管理基本情况（22分）（临床药学专家负责）1.1.1设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展。(6分)抗菌药物管理工作组组成合理，符合规定；抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制健全。(2分)医疗机构主要负责人是本单位抗菌药物临床应用管理第一责任人。（1分）医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。(1分)抗菌药物工作组定期召开工作会议，组织开展工作，并有详细记录。(1分)将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核体系，有具体落实办法。（1分）1.1.2医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。(3分)医疗机构主要负责人与所有临床科室负责人均已签署责任状。（1分）责任状指标设定科学，能够结合上一年度责任状情况持续改进。（1分）对各临床科室责任状完成情况有考核、有评估、有干预及奖惩措施。（1分）1.1.3严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。(8分)对医师或药师培训并考核合格后，授予相应抗菌药物处方权限和调剂资格，有正式文件。（4分）对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。（4分）4重点检查项目检查内容具体情况得分1.1.4建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度。(5分)对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。(至少一季度一次)（2分）对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分）对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施。（2分）1.2抗菌药物临床应用管理支撑体系建设（16分）1.2.1感染性疾病科建设。(6分)（感染专家负责）有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。（3分）感染性疾病科医师参与临床抗菌药物应用管理工作，有记录。（3分）1.2.2临床药师制建设。(6分)（临床药学专家负责）配备一定数量的专职临床药师，三级综合医院不少于5名，二级综合医院不少于3名，上述临床药师中至少有1名抗菌药物临床药师。（2分）临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。（2分）参与医院抗菌药物的相关管理工作。（2分）1.2.3临床微生物室建设。(4分)（感染专家负责）临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作。（2分）有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培训等技术支持，有工作记录。(2分)1.3抗菌药物临床应用管理工作情况（35分）1.3.1严格落实抗菌药物分级管理制度。(9分)（临床药学专家负责）制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。（1分）本机构抗菌药物分级管理目录是否符合《山东省抗菌药物分级管理目录（2012年版）》相关要求。（2分）5重点检查项目检查内容具体情况得分不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。(1分)特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级抗菌药物，落实情况良好。（4分）越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）1.3.2抗菌药物品种遴选和数量限定情况。（11分）（临床药学专家负责）抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.3.2大项不给分）（3分）抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3分）头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类抗菌药物品规数量符合要求。（3分）目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2分）1.3.3加强细菌耐药监测和临床微生物标本检测。（6分)（感染专家负责）接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%。（2分）使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（2分）使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（2分）1.3.4落实抗菌药物处方点评制度。（6分)（临定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。（1分）6重点检查项目检查内容具体情况得分床药学专家负责）每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。（3分）对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。（2分）1.3.5建立抗菌药物遴选和定期评估制度。（3分)（临床药学专家负责）新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。（2分）对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施。（1分）1.4建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系（12分）（感染专家负责）1.4.1抗菌药物临床应用监测。（6分)参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。（2分）1.4.2细菌耐药监测。（6分)参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施。（2分)7重点检查项目检查内容具体情况得分1.5信息化建设体系（15分）（信息专家负责）抗菌药物医嘱（处方）信息化管理(15分)1)实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理2)实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种3)实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程4)实现特殊使用级抗菌药物网上会诊5)实现电子化抗菌药物处方点评6)住院患者抗菌药物使用率统计7)门诊患者抗菌药物处方比例统计8)急诊患者抗菌药物处方比例统计9)住院患者抗菌药物使用强度统计并排名10)住院患者抗菌药物联合应用比例统计11)院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名12)I类切口手术抗菌药物预防使用率统计13)I类切口手术抗菌药物预防用药时机合理率统计14)I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率统计15)抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计三级综合医院、肿瘤医院、儿童医院、胸科医院：≥12项15分≥8项10分≥6项7分≥4项3分＜4项0分二级综合医院：≥10项15分≥7项10分≥5项7分≥2项3分＜2项0分8重点检查项目检查内容具体情况得分（二）医疗机构抗菌药物使用情况(90分)临床药学专家负责2.1住院患者抗菌药物使用强度（30分）使用强度＝[抗菌药物消耗量（累积DDD数）/同期收治患者人天数]×100(单位：DDD/100人天)2.1.12013年第3季度住院患者抗菌药物使用强度（15分）：二级、三级综合医院、胸科医院：□≤4015分□41～555分实际值：DDD/100人天□＞550分肿瘤医院：□≤3015分□31～405分实际值：DDD/100人天□＞400分儿童医院（按成人规定日剂量标准计算）：□≤2015分□21～305分实际值：DDD/100人天□＞300分2.1.2住院患者抗菌药物使用强度持续改进情况（15分）：2012年第3季度住院患者抗菌药物使用强度：DDD/100人天2013年第3季度住院患者抗菌药物使用强度：DDD/100人天体现持续改进效果（15分）；未体现出持续改进效果（0分）9重点检查项目检查内容具体情况得分2.2住院患者抗菌药物使用率（30分）2.2.12013年第3季度住院患者抗菌药物使用率（15分）：二级、三级综合医院、儿童医院、胸科医院：□≤60%15分□＞61～65%5分□＞65%0分实际值：%（有使用抗菌药物病历份/实际抽取病历份）肿瘤医院：□≤40%15分□＞41～45%5分□＞45%0分实际值：%（有使用抗菌药物病历份/实际抽取病历份）2.2.2住院患者抗菌药物使用率持续改进情况（15分）：2012年第3季度住院患者抗菌药物使用率：%2013年第3季度住院患者抗菌药物使用率：%体现持续改进效果（15分）；未体现出持续改进效果（0分）10重点检查项目检查内容具体情况得分2.3门诊患者抗菌药物处方比例（15分）（如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，1.3.1项不给分）。2.3.12013年10月份门诊患者抗菌药物处方比例（5分）：二级、三级综合医院、胸科医院：□≤20%5分□＞20%0分实际值：%（有使用抗菌药物门诊处方份/实际抽取门诊处方份）肿瘤医院：□≤10%5分□＞10%0分实际值：%（有使用抗菌药物门诊处方份/实际抽取门诊处方份）儿童医院：□≤25%5分□＞25%0分实际值：%（有使用抗菌药物门诊处方份/实际抽取门诊处方份）2.3.2门诊患者抗菌药物处方比例持续改进情况（10分）：2012年10月份门诊患者抗菌药物处方比例：%2013年