危重症哮喘的诊断和治疗

•1危重症哮喘的诊断和治疗Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变急性炎症激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程短效B2激动剂＋全身激素吸入激素吸入激素＋长效B2激动剂＋茶碱•3一、危重症哮喘的特征和概念“危重症哮喘”的概念未曾严格定义，以下几种情况都应归属危重症哮喘的范畴：急性重症哮喘：过去称为哮喘持续状态临床特征：1.常见诱因：过敏源未解除、痰栓阻塞、脱水等；2.常伴有高碳酸血症；3.常需要机械通气；4.常需要全身使用糖皮质激素；5.即使接受了“充分”治疗，仍可再次严重发作。•4致死性哮喘临床特征：1.有呼吸性酸中毒的哮喘发作；2.出现过需要气管插管治疗的呼吸衰竭；3.在长期口服糖皮质激素的情况下仍有2次以上需要住院治疗的哮喘发作；4.有过2次哮喘伴发气胸、纵膈气肿；5.有下列危险因素的哮喘：高嗜酸细胞、大量吸烟、高龄、PEF波动大、低FEV1等。符合中华医学会呼吸分会制订的哮喘急性期分度标准中危重症条件的哮喘哮喘急性发作期分度的诊断标准临床表现轻度中度重度危重1.气短步行、上楼时稍事活动休息时2.体位可平卧喜坐位端坐呼吸3.讲话方式连续成句常有中断单字不能讲话4.精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊5.出汗无有大汗淋漓6.呼吸频率轻度增加增加常30次/分7.辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动8.哮鸣音散在,呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无9.脉率(次/分)100100～120120120或脉率变慢或不规则10.奇脉(收缩压下降)无(10mmHg)可有(10～25mmHg)常有(25mmHg)11.使用β2激动剂后PEF占正常预计值或本人平素最高值%70%50～70%50%或100升/分或作用时间2小时12.PaO2(吸空气)正常60～80mmHg60mmHg13.PaCO240mmHg≤45mmHg45mmHg14.SaO2(吸空气)95%91～95%≤90%15.pH降低•6214例急性重度住院哮喘患者的临床分析第三军医大学附属新桥医院呼吸疾病研究所李淑萍林科雄王长征钱桂生孙鲲结果显示：成年发病的患者达到72.0％，患病时间10年以上的占64%，男性患者36例有吸烟史，占36.7％，规律使用吸人激素治疗的仅占13.2％，出现各种并发症的患者共58例，占27.l％。结论：患病时间长而且未进行有效的抗炎治疗是导致哮喘反复急性恶化和住院的主要原因，也是导致患者出现各种并发症的主要原因。•7二、哮喘急性发作的严重判断㈠症状临床上可根据下列分级来评价其严重性：1A：能从事家务或参加工作，但有中度困难，偶有睡眠干扰。1B：能从事家务或参加工作，但有很大困难，睡眠经常受干扰。2A：被迫坐位或卧床，起床有中度困难，吸入支气管扩张剂不能或很少缓解睡眠干扰。2B：被迫坐位或卧床，可起床但有很大困难，无法入睡，心率＞120次/分。3：完全被迫坐位或卧床，无法入睡，吸入支气管扩张剂无效。心率＞120次/分。4：完全不能活动，全身衰竭。•8能够不费力地以整句方式说话说话中间常有停顿只能以单音节说话完全不能说话则呼吸困难不严重哮喘严重程度的简单判断法中度呼吸困难重度呼吸困难危重状态•9㈡体征1.呼吸系统体征1)哮喘音2)呼吸次数3)辅助呼吸肌的参与4)紫绀2.循环系统体征1)心动过速2)血压3)奇脉4)全身一般状态的变化•103.气流阻塞的测定如果PEFR或FEV1小于患者最好状态30％～50％，则提示严重哮喘，定时观察FEVI或PEFR是估计急性发作患者是否住院治疗的最佳指标。根据PEFR的变化规律，将哮喘分为三种类型：⑴脆弱型：病情不稳定，需要呼吸监测，病情不易控制，用药量也不易掌握，有突然死亡的危险。⑵不可逆型：PEFR经常处于低水平，用支气管扩张剂后，PEFR改善不明显，预后一般较差。⑶清晨下降型：在致命性哮喘或猝死前PEFR常出现明显的昼夜波动。PEFR出现明显的昼夜波动对于预示患者猝死可能是一项很有用的指标。•11三.治疗采用综合措施尽早缓解症状•12本次哮喘会议在治疗上的强调点：及时识别危重症哮喘重视急诊急救合理使用药物①β2-受体激动剂②茶碱药③糖皮质激素合理使用呼吸机•13危重支气管哮喘患者的死亡原因分析复旦大学中山医院肺科朱蕾徐云洁钮善福回顾性总结1999年1月～2001年12月因支气管哮喘急性发作收住院，并最终死亡20例患者的情况。结果显示：主要病死场所为转运途中和急诊室，占总病死率的90％，在进行机械通气的住院患者中，病死率仅为11.8％。应注意的问题：哮喘急性发作后抢救不及时或欠合理是主要死亡原因；普及哮喘的急救知识和急诊处理知识是降低病死率的最根本措施；急诊急救的主要手段是在药物治疗的基础上，合理使用简易呼吸器进行无创性经面罩机械通气和及时建立人工气道；老年患者多合并慢性支气管炎和慢性消耗，常因院内感染导致多脏器功能衰竭死亡，应加强抗感染和营养支持治疗。•14149例重度哮喘的救治沈阳军区总医院呼吸内科陈萍、高燕、赵海涛2001年1月～2002年6月149例回顾性分析。治疗方法：•抗炎贯序治疗方案：静脉2d、口服5d、吸入维持。•急性、危重症接受机械通气治疗，上机时间192h～12h。•3例给予经纤支镜支气管冲洗。结论：诊断及时，制定正确治疗方案，坚持规范化治疗，是提高重症哮喘患者抢救成功率及生存质量的保证。•15㈠严密观察和加强监护1.生命体征的监测2.床边简易肺功能检查3.动脉血气和电解质监测4.心电图监测5.胸部X线检查•16㈡药物治疗1.肾上腺素能β2-受体激动剂雾化吸入静脉滴入2.茶碱类氨茶碱氨赛玛喘定•173．糖皮质激素使用方法：①强的松：口服剂量30～60mg/d，有可能预防严重发作和避免辅助通气治疗。②氢化可的松：首次剂量为200mg静注，最初24h可达400～800mg；③甲基强的松龙：剂量一般为1～2mg／kg体重。系用大剂量短疗程方式给药起效快，不良反应少，对危重哮喘发作更应早期采用氢化可的松或甲基强的松龙静脉注射作为紧急处理，大多数在3～5日内逐渐缓解，病情缓解后可改口服和加用吸入皮质激素，以免因药物骤停而引起病情的严重复发，此后应根据疾病的程度进行规范化治疗。•18㈢氧疗严重低氧血症可能威胁患者生命，故对低氧血症患者，应通过鼻导管、面罩等供氧。一般为中等浓度（35％～50％）吸氧。•19㈣机械通气治疗1.无创通气（面罩或鼻罩）：适用于对哮喘药物治疗反应不佳，出现CO2蓄积，尚不需立即插管机械通气者。但有神智障碍及分泌物潴留者则不适合。无创通气治疗麻醉剂、镇静剂需要较少，它可减少呼吸道感染，降低中耳炎和筛窦炎发生，病人较舒服，但易于胃充气后引起胃内容物反流吸人，面部受压溃疡。2.有创通气（经口或经鼻插管）：适合于有神志障碍或呼吸道分泌物较多的危重症哮喘，病人的呼吸状态易于控制。•203.机械通气的指征：⑴全身一般情况进行性恶化：神智改变，意识紊乱，全身衰竭，尿量减少，酸中毒加剧。⑵肺功能进行性减退，最大呼气流速持续降低，进行性PaO2下降、PaCO2上升。PaO2＜40mmHg及PaCO2＜50mmHg。⑶心功能受损：心率＞140次／分，持续3小时以上，出现心律紊乱，奇脉＞10mmHg。⑷下述情况需考虑紧急通气治疗：突发性呼吸、心跳骤停；药物因素导致不可逆性呼吸抑制；出现肺不张，气胸（同时给予胸腔闭式引流），皮下气肿等并发症；出现心律紊乱、心衰等情况者，经合理治疗情况继续恶化就应立即考虑。•214．通气处理时的注意事项：⑴插管口径要≧8mm，减少呼气阻力，便于吸痰。⑵尽可能降低吸气峰压及平台压要，减少气压伤和对循环系统的影响。⑶呼吸频率可维持在12次/分左右，以保证有足够的呼出时间。⑷防止呼吸性碱中毒，以避免心律紊乱或抽搐。⑸加强气道湿化和加温。•22呼气末正压通气（PEEP）：支气管哮喘严重发作，使吸气肌作功增加，产生呼吸肌衰竭以及出现内源性PEEPi。应用呼气末正压呼吸（包括CPAP和PEEP）可以抵消部分内源性PEEP，消除吸气肌所增加的作功，因而降低吸气肌负荷，同时还可降低肺阻力和腹肌代偿性的作功增加。临床上应用于危重型哮喘时，一般PEEP值应小于15cmH2O为宜。控制性低通气的方法：潮气量降低到按常规预计量的2/3左右，控制气道内压能低于4.5cmH2O,在保证氧含的条件下，此呼吸方式维持肺泡低通气数小时到数天，直到气道阻塞缓解，再增大通气量，控制PaCO2到正常。5.危重症哮喘的通气策略：控制性低通气量和呼气末正压通气的应用•23机械通气治疗重症哮喘中应用不同水平PEEP的疗效观察暨南大学附属第四医院呼吸内科莫晓能等结论：重症哮喘机械通气中应用10cmH2O以下的PEEP较不加用PEEP有明显好处，而气道压和其他副作用并不明显增加。加5cmH2O的PEEP与10cmH2O的PEEP无明显差别，因此，重症哮喘机械通气治疗宜加用5cmH2O左右的PEEP较为合适。•24BiPAP呼吸机治疗哮喘急性重度发作广州第458医院呼吸科张丹、叶小群本研究将36例分为两组，治疗组（常规治疗加BiPAP呼吸机辅助通气，结果：PaO2、SaO2明显升高，PaCO2明显下降。结论：BiPAP呼吸机辅助通气可作为治疗哮喘急性重度发作的一种安全有效方法，及时应用有利于改善呼吸肌疲劳，迅速缓解呼吸衰竭。•25㈤支气管肺泡灌洗或冲洗在镇静剂配合下，支气管内滴人生理盐水200～250mL／d，使痰液稀释，吸出痰栓，有利于哮喘状态的缓解。㈥吸人氦一氧混合气体哮喘患者气流速度增快，并在近端气道形成涡流，使得气道阻力升高。氦为低质量惰性气体，其质量为空气的0.14倍，为氧气的0.12倍，在气道中主要呈层流，可减少气道阻力。因此吸人氦一氧混合气体比吸入空气或吸人氧气时气道阻力要明显降低，其结果将减少呼吸功、氧耗量及二氧化碳产量，可防止呼吸肌疲劳的发生。同时氦一氧混合气体也可促进二氧化碳的弥散，改善肺内气体分布。•26㈦纠酸碱及水电解质紊乱1.纠正酸中毒2.纠正电解质紊乱㈧处理并发症：如气胸、纵膈气肿等。•27谢谢光临！•28常用糖皮质激素受体亲和力水盐代谢抗炎作用半衰期等效量短效氢化可的松1119020可的松0.010.80.8925中效强的松0.053.53.52005甲强龙11.90.55.02004长效地塞米松7.10303000.75倍氯米松5.4030-353000.6