危重症患者皮肤护理

普外科卢伟燕2017年11月危重患者压疮的治疗及护理中国石油天然气集团公司中心医院CNPCCH目录压疮的概述压疮的最新定义压疮的分期与处理压疮的风险评估压疮的治疗原则压疮的预防CNPCCH压疮概述•压疮的发生率是评估护理质量的重要指标•压疮的预防护理是基础护理工作的重中之重•ICU是全院危重病人集中救治的场所，压疮的发生率明显高于普通病房•防范与减少危重症患者压疮发生是ICU专科十大安全质量目标之一CNPCCH压疮概述在压疮预防和治疗方面.无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机构缺乏压疮治疗的专业人才CNPCCH压疮概述压疮部分是可以预防的,但并不是全部(5%的压疮不可预防)若入院时局部组织已有不可逆损伤,入院后24-48小时就有可能发生压疮护理不当能发生压疮,但不能把所有的压疮都归咎于护理CNPCCH目录压疮的概述压疮的最新定义压疮的分期与处理压疮的风险评估压疮的治疗原则压疮的预防CNPCCH压疮定义的更新褥疮压力性溃疡压力性损伤CNPCCH压疮定义的更新2016年4月在美国芝加哥的专家会议上，由美国压疮顾问小组将（压疮）分期中的压力性溃疡改为“压力性损伤”。不管完整或溃烂的皮肤损伤“压力性损伤”更能准确的描述除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期中用阿拉伯数字stage1、2、3、4、代替罗马数字的Ι期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。将可疑深部组织损伤中“可疑”去掉，改为：深部组织损伤。新增了医疗设备相关压力性损伤和粘膜压力性损伤两种分期CNPCCH压疮定义的更新2016年4月(NPUAP))更新了定义：压伤是指皮肤和(或)皮下软组织的局部损伤、通常发生在骨突出部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为完整的皮肤或开放性溃疡,可能伴有疼痛。损伤通常是由是由较强和|或长时间压力，或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养状况、灌注状况、合并症等情况以及软组织状况的影响CNPCCH压疮定义的更新明确了压疮发生的原因，有助于临床护士采取压疮防范措施明确了压疮好发部位，有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察CNPCCH压疮定义的更新明确了损伤的性质，有助于临床护士与弥漫性蜂窝织炎、散在性胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别。指出有很多危险因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素CNPCCH目录压疮的概述压疮的最新定义压疮的分期与处理压疮的风险评估压疮的治疗原则压疮的预防CNPCCH压疮分期皮肤的结构CNPCCH压疮分期压疮的分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为六期：Ι期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期深部组织损伤不可分期CNPCCH压疮分期医疗器械相关性压力性损伤定义:医疗器械相关性压力性损伤,是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤,损伤部位形状与医疗器械形状一致。这类损伤可以根据上述压疮分期系统进行分期CNPCCH粘膜压力性损伤定义:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点,这类损伤无法进行分期压疮分期CNPCCH•I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，皮肤完整压疮分期CNPCCH压疮分期与处理处理：应加强翻身与检查皮肤变化状况，避免发红区持续受压与受潮湿，发红区皮肤不可加压按摩。可使用水胶体透明贴、泡沫敷料覆盖于骨突出处，加强保护和恢复。CNPCCH压疮分期与处理CNPCCHII期：表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或破裂的血清样水疱或表浅的溃疡也可表现为一个浅表开放的粉红色创面。无腐肉或瘀伤。周围无坏死组织溃疡，有时较为干燥。应注意与皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、失禁性皮炎相鉴别。压疮分期CNPCCH压疮分期与处理CNPCCH处理保护皮肤，避免感染。有水泡时，未破的小水泡（直径≤5mm）要减少摩擦，水胶体敷料覆盖，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。压疮分期与处理CNPCCH处理溃疡呈表浅性，渗液较少，创面可覆盖水胶体敷料，视伤口渗液多少决定更换频率，不需每天更换，只带敷料自行脱落此类溃疡一般一周后大部分愈合，但仍需按时执行翻身，以防压疮再发生。压疮分期与处理CNPCCHⅢ期：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露，可能有坏死组织或腐肉、潜行和窦道。压疮分期CNPCCH此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现。鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没有皮下组织，发生压疮可呈表浅的溃疡：而脂肪过多的区域则可能表现为非常深的溃疡，但骨骼和肌腱不可触及。压疮分期CNPCCH处理：先用生理盐水清洗创面如果创面是红色组织，可选用藻酸盐类敷料如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可用水凝胶放置于伤口处，达到自动清疮的效果如创面有感染情况，选用银敷料，根据银敷料特性制定换药时间外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主，当分泌物渗出快要接近敷料边缘时就须更换。压疮分期与处理CNPCCH压疮分期与处理CNPCCHIV期：全层皮肤组织缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉外露伤口床某些部位有腐肉或焦痂覆盖，常有潜行、窦道可直接触及骨头或肌腱感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症或骨髓炎压疮分期与处理CNPCCH处理：当皮肤出现黑色或褐色的焦痂时，必须进行外科清创，以确定压疮伤口侵犯的深度及等级先用生理盐水清洗创面，渗液较多时，可覆盖高吸收性敷料（藻酸盐类），吸收渗液，维持伤口适当湿度若存在感染选择银离子敷料（银离子藻酸盐，银离子油纱）外层可以选择无边泡沫或纱垫。压疮分期与处理CNPCCH已形成窦道（潜行）者，要评估潜行的范围和窦道的深度。根据潜行的范围和窦道的深度选择合适的敷料填充或引流。渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡粉+泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。填充时不要太紧而对伤口产生压力。压疮分期与处理CNPCCH压疮分期与处理CNPCCH压疮分期深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，充血的水疱或瘀伤可进一步发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能迅速发展为深部组织溃疡。足跟部常见CNPCCH压疮分期与处理处理：深部组织损伤：应谨慎处理，不能被表象迷惑，取得患者及家属同意，再进行清创，严禁强烈和快速的清创。然后根据各期特点采取相应治疗措施，同时采取减压措施，防止再次受压。CNPCCH压疮分期与处理CNPCCH不可分期压疮：全层层皮肤组织缺失，创面完全被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色、棕褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。无法确定其实际缺损深度。彻底清除坏死组织和焦痂后方可确定其实际深度和分期。压疮分期CNPCCH处理：当伤口无法确定属于哪一期时，应记录无法确定，而不是猜测属于哪一期。当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除伤口内焦痂或坏死组织，再确定分期。伤口处理与Ⅲ期Ⅳ期相同压疮分期与处理CNPCCH压疮分期与处理CNPCCH压疮分期与处理CNPCCH目录压疮的概述压疮的最新定义压疮的分期与处理压疮的风险评估压疮的治疗原则压疮的预防CNPCCH压疮危险因素诱发因素：体位、移动患者的技术、大小便失禁。内在危险因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄（年老或年幼）、血管病变、脱水等外在因素：压力、剪切力、摩擦力、温度、潮湿、使用医疗器械危重患者压疮的风险评估CNPCCH压力：正常毛细血管压力为12-30（mmHg）,局部压力大于16（mmHg）可阻断对组织的灌流剪切力：当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮摩擦力作用于皮肤表面,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性。压疮的风险评估CNPCCH这三力分别作用手不同部位,产生不同的损伤,,共同作用产生压疮,压疮的风险评估CNPCCH压疮发生的危险因素摩擦力是导致皮肤浅部破损（Ⅱ期压疮）的重要原因，而压力与剪切力与深部组织受损有关，是造成Ⅲ、Ⅳ期压疮的重要原因摩擦力可使局部皮温增高，温度升高1°，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在组织持续受压引起缺氧的状况下，温度升高将更增加压疮的发生压疮的风险评估CNPCCH压疮的风险评估压疮高危人群脊髓损伤患者，老年人、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、水肿患者、疼痛患者、石膏固定的患者、大小便失禁患者、使用镇静剂患者、严重认知功能障碍患者。CNPCCHICU常见的问题病情危重高龄置管较多被动体位循环衰竭抗生素使用压疮的风险评估CNPCCH容易造成皮肤伤害的物品牵引：头部、腿部、吸氧面罩固定带牙垫气管切开固定带电极片胸腹带血压袖带血氧饱和度指套约束带冰毯石膏托压疮的风险评估CNPCCH压疮发生的高危区域骶部被认为是压疮发生的最常见部位最近数据显示足跟压疮发生率正在增加，被认为是压疮的第二高发部位医疗器械相关性压疮越来越引起关注不典型部位压疮，如手术时俯卧位压疮的风险评估CNPCCH压疮好发部位受压和缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的股隆突处；与体位有关压疮的风险评估CNPCCH重症患者压疮的好发部位-与体位无关监护设备导致的压疮背部压疮：心电监护仪导连线上肢压疮：测血压的间歇期未及时取下袖带手指压疮：血氧饱和度监测指套使用不当压疮的风险评估CNPCCH呼吸治疗设备导致的压疮上下唇、舌头：气管插管牙垫固定器使用，插管外固定器时间过长鼻翼、鼻梁、面部：使用无创呼吸机时鼻罩及面罩过紧压疮的风险评估CNPCCH其它原因引流管、导尿管导致的压疮使用冰毯导致的压疮敷料导致的压疮；胶带的过度牵拉、绷带包扎紧压疮的风险评估CNPCCH压疮的风险评估CNPCCH压疮的风险评估CNPCCH目录压疮的概述压疮的最新定义压疮的分期与处理压疮的风险评估压疮的治疗原则压疮的预防CNPCCH压疮的治疗原则改善局部血液供应状态，减压、选择合适的敷料全身支持治疗，补充营养，抗感染外科手术治疗：手术清创或植皮伤口部位的减压对于愈合非常重要,尽量避免伤口部位受压!翻身是必须的,使用各种器具和敷料都不能替代翻身!CNPCCH目录压疮的概述压疮的最新定义压疮的分期与处理压疮的风险评估压疮的治疗原则压疮的预防CNPCCH压疮评估量表NortonScale诺顿评估表Bradenscale布雷登评估表WaterlowScale滑特卢评估表用压疮危险因素评估表对患者的状况进行客观评估是压疮预防关键性的第一步,自20世纪60年代起,国外不断研制出了多种评估工具,目前国内最常用的3种!CNPCCH压疮风险评估量表Norton量表：是针对卧床老年人的压疮风险评估工具Waterlow评估量表：适用于所有住院患者CNPCCH压疮风险评估量表CNPCCH压疮风险评估量表Braden评分量表主要适用于老年人及内外科成年人患者采用3-4评分法对6个风险因素进行评估得分范围6-23分，得分越低，发生压疮危险性越高。18分是临界值，15-18表示轻度危险，13-14分提示中度危险，10-12分提示高度危险，9分以下提示极度危险CNPCCH压疮的预防压疮的预防思路认识高危因素锁定高危人群，明确好发部位落实预防措施CNPCCH现代护理观念——压疮需要防治结合预防胜于治疗压疮发生前的预防措施比发生之后治疗更为重要压疮的预防CNPCCH皮肤护理保持皮肤清洁干燥，发红区域不要按摩当皮肤受到大小便污染时及时清洗擦浴时使用温水和中性肥皂可使用具有防水功能的敷料对局部进行保护压疮的预防CNPCCH压疮的预防皮肤护理皮肤保护可降低压疮发生率，在受压部位使用薄