糖尿病急性并发症的防治措施

糖尿病急性并发症的防治措施江苏省中医院急诊科胡书凤急性并发症酮症酸中毒（DLA）高渗性非酮症糖尿病昏迷(NHDC)乳酸性酸中毒(DKA)低血糖昏迷急性并发症的病因和诱因糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒糖尿病史起病诱因病理有或无较缓，以日计感染应激情况（心、脑血管梗塞、外科情况）中断降糖药胰岛素抵抗胰岛素不足升糖激素分泌过多有或无较缓，常被忽视血糖控制差严重感染胃肠疾病失水过多饮水量不足胰岛素不足水入量不足或丢失多有或无较急，易被忽视缺氧性疾病，休克药物服用不当（双胍类，乙醇、甲醇，果糖、木糖醇、异烟肼、水杨酸盐）葡萄糖氧化利用障碍缺氧或休克致糖氧化受阻乳酸生成过多（参见：钟学礼‘糖尿病酮症酸中毒’，《临床糖尿病学》P194-210）糖尿病急性并发症的临床症状糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒多尿、烦渴、多饮饥饿厌食、恶心、呕吐腹痛多汗深大呼吸神经肌肉+~+++++~—+~++++小儿常见成人伴发胰腺炎可见—+~+++，有酮味早期疲乏无力嗜睡、神志淡漠、昏迷++++++~+++++~++++较少见伴胃肠病者可有—+~+++早期疲乏无力神志淡漠、迟钝、木僵、昏迷灶性神经病变体征血压可升高，后期降低—休克+~++++—+~++++可有可无视原发病而定+~++(休克有冷汗)+~+++神志淡漠、木僵、昏迷（参见：钟学礼‘糖尿病酮症酸中毒’，《临床糖尿病学》P194-210）糖尿病急性并发症的体征糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒皮肤体温呼吸脉搏血压眼球压力腹部压痛神经反射失水、干燥、少弹性合并感染有高热后期可有低体温深大、加速、有酮味细速软弱可有脉律不齐降低，可测不出低可有肌痉挛迟钝严重失水、干燥少弹性合并感染有高热后期休克可呈低体温深大加速，可不规则细速软弱可有脉律不齐下降，或侧不出低可有肌痉挛加强，划跖反射可阳性苍白、紫绀（休克）可正常，低体温常见深大加速速而细沉，休克时扪不清下降，侧不出低急性胰腺炎时明显迟钝（参见：钟学礼‘糖尿病酮症酸中毒’，《临床糖尿病学》P194-210）糖尿病急性并发症的实验室检查低血糖昏迷糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒⑴血糖⑵尿糖⑶尿酮⑷血酮⑸CO2结合力⑹血pH⑺血渗透压⑻血乳酸⑼血乳酸/丙酮酸⑽血钠⑾血钾⑿[HCO3-]⒀BUN16.7mmol/L(300mg/dl)++++，肾衰时减少+~++++，肾衰时减少5mmol/L13.48mmol/L(30容积%)降低，多7.35稍升高300-330mOsm/L一般正常,可2mmol/L一般正常，10/1可低、正常或偏高可低、正常或偏高15mmol/L可正常，常偏高33.3mmol/L(600mg/dl)+~+++++~++可略2mmol/L稍低于正常正常或稍降低明显升高350mOsm/L多正常,可稍2mmol/L可稍升高一般增高可低、正常或偏高正常或偏低常轻中度升高可正常，可增高—~+++—~++可略2mmol/L13.48mmol/L7.35，多7.20可稍升高明显升高,5mmol/L明显升高15/1，可达30/1可正常或稍低可低、正常或偏高10mmol/L正常或中度升高酮症酸中毒—预防措施预防2、饮食有规律，防暴饮暴食，按糖尿病饮食标准控制好饮食。3、心理平衡，避免激动。4、防止感染，避免疲劳。5、适当进行体育活动。1、治疗合理，防治血糖骤升和速降，维持血糖在11.20mmol/L以下。酮症酸中毒—治疗措施（一）输液（失水达体重10%以上）最初2h1000～2000ml最初24h4000～5000ml如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克（二）胰岛素治疗小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h，血糖下降4～6mmol/L/h血糖降至14mmol/L，改为葡萄糖加胰岛素，2～4：1开始进食后，皮下注射胰岛素若血糖太高，静脉注射胰岛素12～20U酮症酸中毒—治疗措施（三）纠正电解质补钾根据尿量及血钾水平（四）纠正酸中毒pH7.1,HCO3-10mmol/L补碱补碱过多过快的不利影响：1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增加，加重组织缺氧3.促进钾离子向细胞内转移高渗性非酮症糖尿病昏迷—预防措施231加强知识教育和健康检查，早期发现和治疗。确诊有糖尿病的病人，应正规服药，控制饮食，加强运动，严格控制血糖水平。控制诱发因素，积极治疗感染，对血透、腹透、应用甘露醇脱水等治疗时，应注意是否有脱水现象，及时监测血糖、尿糖。积极保护心肾功能。注意诱发药物应用，如利尿剂、糖皮质醇、普萘洛尔(心得安)等。高渗性非酮症糖尿病昏迷—治疗措施早期诊断，积极抢救一、补液♥治疗前已休克，先输等渗盐水和胶体溶液；♥如无休克或休克已纠正，可输低渗盐水(0.6%)；♥补液不宜太多太快，以免脑水肿、肺水肿；♥失水程度超过体重的1/10以上，2～3日补足♥5％葡萄糖278mmol/L等渗糖浓度为正常血糖50倍♥5%葡萄糖盐水586mmol/L高渗两者早期均不宜使用高渗性非酮症糖尿病昏迷(NHDC)二、胰岛素♥首日在100U以下，稍小于DKA时用量。♥剂量过大，血糖下降太快，可造成脑水肿♥血糖降至16.7mmol/L以下，血渗透压330mmol/L,补液可用5％葡萄糖＋胰岛素三、补钾四、治疗诱因及并发症控制感染、防治心力衰竭、肾功能衰竭。保持呼吸道通畅，预防肺部感染、尿路感染。五、昏迷病人的护理及各种对症治疗乳酸性酸中毒—预防措施1234长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能积极治疗各种可诱发乳酸酸中毒的疾病糖尿病患者应戒酒严格掌握双胍类药物的适应证，尤其是苯乙双胍乳酸性酸中毒—治疗措施（一）补液扩容可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液，必要时可用血浆或全血（二）补碱纠酸当血PH＜7.0，应积极充分补碱，直至pH达到7.2。补碱制剂：碳酸氢钠；二氯醋酸；三羟甲氨基甲烷；美蓝制剂（三）补充胰岛素应予小剂量0.1U/(kg·h)常规胰岛素静注（四）透析治疗（五）其他吸氧、监测血PH、乳酸和电解质等低血糖昏迷—预防312开展宣传教育，使糖尿病患者及其家属了解低血糖的病因与症状。糖尿病人要定期检查血糖、尿糖注射胰岛素或口服降糖药避免大剂量或自行增加剂量以防低血糖发生低血糖昏迷—预防645胰岛素注射后要按规定进餐，禁止胰岛素注射后拒食或空腹饮食合理，防止偏食经常在早餐前发生空腹性低血糖要排除胰岛β细胞瘤低血糖昏迷—治疗措施一、紧急治疗1、自救♥一旦确认低血糖症状，立即进食含20-30g糖类的食物或口服糖水。♥在不能确认低血糖时应自作快速血糖检测，或去附近医院急诊。♥若患者低血糖严重而不能自救时，应由亲友帮助进服糖或富糖食物，丧失吞咽功能而备有高血糖素者可由亲友注射1mg高血糖素。♥若自救未能好转，或低血糖严重有神志不清、抽搐、胸痛、低血压等症状，均应送医院急诊救治。低血糖昏迷—治疗措施2、院内抢救♥凡可疑低血糖症患者在留取标本和（或）快速血糖测定后均应立即补充葡萄糖，若低血糖症状迅速缓解或昏迷者神志转清醒，均是低血糖症的有力佐证。通常用50%葡萄糖40ml静脉注射。♥为防止低血糖再发，需继续静脉滴注10%葡萄糖液维持。♥对静脉注射困难者应立即肌内或皮下注射高血糖素1mg，此后再设法建立静脉通路，通常高血糖素注射后10-15min可见血糖浓度上升，升糖作用持续约1-2h。低血糖昏迷—治疗措施二、缓解期治疗♥低血糖纠正后要及时治疗各种可能出现的并发症。♥调整胰岛素或口服降糖药剂量。♥祛除诱因，防止低血糖再发。糖尿病急性并发症的治疗原则低血糖昏迷治疗目标：纠正代谢紊乱及水电平衡祛除病因，恢复正常治疗降低死亡率治疗步骤：明确诊断及伴发疾病确定初始治疗目标（停用口服降糖药）确定胰岛素、葡萄糖、碳酸氢钠、补液用量确定监测指标及时调整治疗糖尿病急性并发症的治疗原则糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒补充胰岛素，终止酮体生成补充足够液体，促进酮体排出病因治疗（抗感染等）祛除应激（升糖）因素纠正电解质紊乱防治心脑肾、消化道合并症补充胰岛素，促进组织对葡萄糖的利用，降低血糖补充足够液体(不宜过快)，纠正高渗状态保护脑、心肾功能，防治消化道合并症病因治疗（抗感染等）纠正电解质紊乱纠正酸中毒，补充足够碱性液体（碳酸氢钠）终止乳酸生成（纠正缺氧状态，补充糖和胰岛素，保证能量供给）补充适量液体，促进酮体排出病因治疗(药物引起-透析)纠正电解质紊乱，防治心肾、消化道合并症各症治疗要点糖尿病急性并发症的主要治疗糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒胰岛素治疗：（每1-2h监测血糖，及时调整用量）原则：小剂量、静脉给入，降血糖不宜过快，约3–5mmol/L/h一般4–6u/h血糖高者8u/h以后逐渐减量8u/第1、2h以后4-6u/h，逐渐减量与葡萄糖按适当比例一同输入补液：(避免血浆渗透压下降过快9mOsm/L/h)先静脉给生理盐水（初2小时较快）血糖14mmol/L换葡萄糖液（5%）第一天液量3~6升静脉补充生理盐水或等渗葡萄糖液(2/3量)胃管注入温开水（低渗，1/3量）第一天液量3~8升等渗盐、糖水，或糖盐水（根据血糖水平、排酸需要和脱水情况）第一天液量3~6升补碱：(每2-4h测定动脉血气分析)血pH7.2不补碱血pH7.2给半剂量碱血pH7.2不补碱血pH7.2给半剂量碱分次大剂量补给碱液4-5%碳酸氢钠250ml/4-8h，可1000ml/日补充电解质：补钠，见尿补钾补钙酌情见尿补钾补钙酌情补钠、补钾补钙酌情糖尿病急性并发症的其它治疗低血糖昏迷其它治疗抗感染（一般用广谱抗菌素，剂量不宜过小）病因治疗（对症处置）抗休克防止脑水肿、心、功能衰竭防止消化道出血（抗酸制剂，下胃管）加强护理（避免动静脉血栓形成）预后糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性昏迷乳酸性酸中毒良好，病死率1%老年病死率高达60%病死率高，可达50%糖尿病急性并发症治疗的注意事项明确诊断和诱因及伴发的各项代谢异常（有什麽病变？如何发生的？引起那些异常？如何治疗？是否有效？）治疗总规划和个体（差异）调整除危及生命外，补充液体不宜过急治疗原发病，避免再发加强糖尿病教育