人巨细胞病毒感染

人巨细胞病毒感染性疾病20170425张洪英1巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）CMV是疱疹病毒属疱疹病毒科β亚科DNA病毒，HCMV已正式命名为人疱疹病毒5型，其感染非常普遍，在发展中国家，80%的儿童在3岁前感染，至成人期感染率几乎达到100%，我国感染状况与之相仿[1]。2【1】江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2015:910-912.巨细胞病毒◆HCMV具有潜伏-活化的生物学特性，一旦感染，将持续终生。对于免疫功能正常的个体不具有明显致病性，表现为无症状性感染，但是HCMV是病理性和生理性免疫低下的胎儿及新生儿发生疾病的常见病原，也是引起先天性缺陷的主要病因之一。3目录一、传播途径二、感染类型三、临床特点四、病原学诊断五、药物治疗4一、传播途径感染者是HCMV唯一传染源，HCMV可存在于血液、尿液、鼻咽分泌物、乳汁、眼泪、唾液、宫颈及阴道分泌物中。母婴传播：宫内传播、经产道传播、母乳传播。水平传播：家庭内传播、集体机构内传播、医源性传播。5二、感染类型根据感染来源分类：原发感染：初次感染外源性HCMV。再发感染：包括内源性潜伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株。二、感染类型根据原发感染时间：◆先天性感染或宫内感染：于出生14d内证实有CMV感染--胎盘传播。◆围生期感染：生后第3~12W内证实有CMV感染--通常经产道、母乳或输血途径获得。◆生后感染或获得性感染：在出生12W后经水平传播途径获得。7二、感染类型根据临床征象：◆症状性感染（产毒感染）：病毒在宿主细胞核内复制，重者产生包涵体，受染细胞溶解死亡；多见于先天感染和免疫缺陷者。◆无症状感染（潜伏感染）：有HCMV感染证据+无症状和体征，或+无症状但有病变脏器体征和（或）功能异常。8三、临床特点HCMV的组织嗜性与宿主年龄+免疫状况密切相关。◆胎儿和新生儿期：神经细胞和唾液腺，网状内皮系统常受累。◆年长儿和成人免疫正常：病毒多局限唾液腺和肾脏，少数累及淋巴细胞。免疫抑制：肺部最常被侵及，常造成全身性感染。9三、临床特点先天性感染：常有多系统器官受损或以下表现①消化系统：黄疸、肝酶升高和肝脾大最常见；②血液系统：单核细胞增多症样综合征（MS）、血小板减少、溶血；③神经系统：小头畸形、脑室扩大伴周边钙化灶、感音神经性耳聋、神经肌肉异常、惊厥和脉络膜视网膜炎（症状性感染中17-41%，在无症状中罕见）；④先天畸形：腹股沟疝、脐疝、胆道闭锁、心血管畸形、多囊肾等。⑤其他表现：包括喂养困难、肺炎、昏睡、肌张力低下等。10①多累及中枢神经系统以外脏器，以巨细胞病毒肝炎、巨细胞病毒肺炎常见。②围生期感染者很少有后遗症，但在早产儿和高危足月儿，特别是生后2月内开始排病毒的早产儿发生后遗症危险性增加。③生后感染者不发生后遗缺陷。围生期感染、生后感染三、临床特点11四、病原学诊断◆病原学检查①病毒颗粒和包涵体：病毒颗粒-电镜核内包涵体-光镜（已被替代）②病毒分离：金标准HCMV在细胞内生长致细胞病变需1-2周（使用较少）③病毒抗原检测：编码蛋白特性-IEA、EA、LA、pp65等（条件受限）④病毒核酸检测：CMV-mRNA-表明产毒性感染；CMV-DNA载量-与活动性感染呈正相关，高载量支持活动性感染。12【1】江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2015:910-912.【1】四、病原学诊断◆血清学检查①抗HCMV-IgG：IgG阳性表示发生过CMV感染，双份血清抗体滴度呈≥4倍增高，表明产毒性感染，IgG从阴性转为阳性为原发性感染的证据。（6个月内抗体阳性需排除胎传抗体的存在）②抗HCMV-IgM：阳性表明活动性感染，如同时测得抗HCMV-IgG阴性，则表明为原发性感染。（幼小婴儿和严重免疫缺陷者产生IgM的能力弱，可出现假阴性）病原学诊断【2】翁玉英,倪琛,林秀凤,等.不同标本巨细胞病毒检测在诊断小儿人巨细胞病毒感染中的应用[J].分子诊断与治疗杂志,2014,6(6):410-414.【3】施宝华,汪海霞,范泽旭,等.实验室诊断婴幼儿感染人巨细胞病毒的方法学比较[J].广东医学,2014,35(20):3218-3220.【2】【3】病原学诊断【4】【4】齐莹,何蓉,毛志芹,等.定量检测婴儿尿液巨细胞病毒DNA的临床意义[J].中国小儿急救医学,2008,15(4):335-337.【4】病原学诊断【5】董永绥,方峰.小儿常见病毒感染的的实验室诊断及评价[J].中国实用儿科杂志,2001,16(8):449【5】诊断标准临床诊断：必须具备以下3点①活动性感染的病毒学证据；②临床上具有HCMV相关疾病表现；③排除现症疾病的其他常见病因后可做出临床诊断。确定诊断：具备以下1点①从活检病变组织或特殊体液如脑脊液、肺泡灌洗液内分离到HCMV；②从活检病变组织或特殊体液如脑脊液、肺泡灌洗液内检出病毒复制标志物。17【1】【1】江载芳，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2015:910-912.五、药物治疗主要应用指征包括：①符合临床诊断或确定诊断的标准并有较严重或易致残的HCMV疾病包括间质性肺炎、黄疸型或瘀胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络炎（可累及黄斑而致盲），尤其是免疫抑制者如艾滋病患者。②移植后预防用药；③有中枢神经损伤（包括感音神经性耳聋）的先天性感染者，早期应用可防止听力和中枢神经损伤的恶化。18五、药物治疗更昔洛韦-为首个获准应用的抗HCMV药物，迄今仍为首选。◆诱导治疗：5mg/kg，q12h，持续2~3周；◆维持治疗：5mg/kg，qd，维持2~3月；用药期间，应监测血常规和肝肾功能19五、药物治疗停药指征：若黄疸明显加重和肝功能恶化，血小板≤25×10^9／L、粒细胞下降至0.5×10^9／L或减少至用药前水平的50％应停药。注意：有肾损害者应减量，如肾透析患者剂量不超过1.25mg/kg，每周3次，在透析后用药。巨细胞病毒肺炎CMV肺炎主要特点有：①发病年龄小，多为3个月以内（围生期）小婴儿；②病程长，抗生素治疗无效；③表现为喘憋、干咳、痉挛性咳嗽等，伴或不伴发热；④肺部体征:听诊有哮鸣音、湿啰音，1/2病例无明显体征；⑤大部分X射线胸片示两侧肺纹理增多，伴点片状阴影，也可为间质性肺炎改变，少数可呈粟粒样改变。⑥轻者病情可自限，重者则迁延不愈，可并发其他感染和继发肺纤维化。21巨细胞病毒肺炎喘息-发病机制病毒直接侵犯气道上皮细胞引起损伤可能与免疫反应相关？巨细胞病毒肺炎【6】朱晓华,陈强,李秋根,等.儿童巨细胞病毒感染致喘息发生的免疫学机制[J].中国当代儿科杂志,2016,18(9):831-834.【6】巨细胞病毒肺炎-发病机制江西省儿童医院消化内科-朱春晖陈强中华医学会第十七届全国儿科学术大会论文汇编巨细胞病毒肺炎