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1咸阳市第一人民医院2011抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案各科室：为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部、国家食品药品监督管理局、工业和信息化部及农业部《全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医政发〔2010〕111号）、卫生部《2011年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发〔2011〕28号）、《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》（卫医政发〔2011〕30号）和市卫生局《2011年咸阳市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》（咸政卫发【2011】202号）要求，制定了《咸阳市第一人民医院2011抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，请各科室组织医务人员认真学习组、贯彻落实。一、指导思想为深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，以促进临床抗菌药物合理应用为目标，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节，采取行之有效的措施，集中精力，统一组织实施，开展抗菌药物临床应用专项整治活动，规范临床抗菌药物合理应用，提高抗菌药物临床合理应用水平，完善抗菌药物临床应用管理长效工2作机制，保障患者合法权益和用药安全，进而为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动目标2011年，我院抗菌药物临床应用专项整治活动总体目标是：通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；使抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制，建立抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，把我院抗菌药物临床合理应用和管理提高到一个新的水平。具体目标是：（1）建立健全抗菌药物临床应用管理组织，完善管理制度；（2）抗菌药物临床应用技术支撑体系完善；（3）全院应用抗菌药物品种原则上不超过50种；（4）同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种；（5）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物的品种不超过5个品规；（6）住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；3（7）全院I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；（8）建立抗菌药物临床应用监测体系，创造条件利用信息化手段实现抗菌药物临床应用监测；（9）全院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。三、加强管理成立咸阳市第一人民医院抗菌药物整治小组。组长：张永利陈铁峰副组长：王智杰王亚萍组员：施大为寇战利陆波涛梁宝库冯小菊景小惠程新刚薛忠庆整治小组办公室设在医务科，施大为兼任办公室主任，办公室主要负责统筹协调指导、落实相关责任、制定实施方案、开展督导检查等联合整治工作。四、整治内容我院开展抗菌药物临床应用专项整治活动，要坚持突出重点、抓住关键，立足长远、标本兼治，完善制度、严格奖惩，统筹协调、全面推进的原则，把专项整治活动与开展“三好一满意”活动、医疗质量万里行活动等重点工作有机结合起来，认真贯彻落实卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，同时重点抓好以下重点工作：抗菌药物临床应用基本情况调查，我院在抗菌药物临床应用4中存在的突出问题，对照本实施方案要求，研究制定切合实际的整改措施，并狠抓落实；建立健全抗菌药物临床应用技术支撑体系，完善感染性疾病科、临床微生物室等科室的设置，强化感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师建设；认真落实抗菌药物分级管理制度；切实加强抗菌药物购用管理，建立抗菌药物遴选和定期评估制度、超目录抗菌药物核准制度，规范临时采购程序；按要求合理控制抗菌药物使用率和使用强度；定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，落实抗菌药物处方点评制度；加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测工作。五、实施步骤（一）动员部署（8月1日-8月5日）研究制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，成立相应组织，召开动员部署会议，健全组织机构，研究制定专项整治活动工作计划和具体措施。（二）自查自纠（8月6日-8月30日医疗机构根据本市卫生局工作安排，组织做好我院药物临床应用基本情况调查，排查我院药物临床应用中的问题，根据发现问题，对照要求，研究制定有针对性的整改措施，突出制度和规范建设，及时进行整改，并将自查自纠工作贯穿活动始终。医院定于8月20日前完成抗菌药物品种的梳理，制定我院新的抗菌药物使用目录、分级管理目录及落实措施，完成抗菌药物医师处方权和药师调剂权的培训、考核授予，形成自查报告、整改方案等工5作，并于8月30日前将我院抗菌药物整治工作的进展情况(附抗菌药物采购目录，抗菌药物分级目录)以书面形式报市卫生局。（三）整改提高（9月1日-9月30日）根据我院工作安排和要求，建立健全抗菌药物临床应用的管理体系，针对自查自纠发现的问题，结合实际情况，全面贯彻落实卫生部和市卫生局整治活动方案各项措施要求，力争尽快达到目标和有关指标的要求。（四）督导检查（10月1日-10月31日）采取专项检查与重点抽查相结合的方式进行。各科室要按照本方案的要求，组织开展本科室抗菌药物临床应用专项检查。医院抗菌药物整治小组对全院各科室专项督导检查。并按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题或违反有关规定造成医疗质量和安全事件的机构和人员进行严肃查处，并予通报。（五）总结评估（11月1日-11月20日）各科室要及时总结，评估专项整治活动的成效，推广专项整治活动中的好经验、好做法和好典型，并将本科室开展专项整治活动的进展情况、检查结果以书面形式报院抗菌药物整治小组，以便院抗菌药物整治小组总结后报市卫生局。六、工作要求（一）提高认识，加强组织领导。加强抗菌药物临床应用管理是公立医院改革工作的重要内容之一，意义重大。望各科室要提高思想认识，切实加强组织领导，大力推进活动深入开展。全院在以张永利、6陈铁峰为组长的抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组负责下，由医务科牵头统筹协调推进我院活动的开展。（二）落实工作责任。各科室主任是该科室抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人，要以此次活动为抓手，将抗菌药物临床应用管理作为我院医疗质量安全和医院管理的重要内容纳入工作安排。医务科是我院抗菌药物临床应用管理的职能机构，要切实承担起责任。临床科室负责人是抗菌药物临床应用管理的直接责任人。医院与临床科室负责人要分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。要通过层层落实责任制，推进活动扎实、有序开展，确保取得实效。（三）严格考核奖惩。该科室要将抗菌药物临床应用情况纳入科室年终评比和重点专科建设等指标体系，并建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院每月对各科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等指标进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，要召集科主任诫勉谈话，并将有关结果予以通报。医院将把抗菌药物临床合理应用情况作为科室负责人、临床医师综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标，作为医师定期考核的重要内容。通过坚持原则、奖优罚劣，促使抗菌药物临床合理应用成为我院广大医务人员的自觉行为。（四）坚持持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，遏制细菌耐药，控制医疗费用，保障医疗安全是一项长期而艰巨的工作任务，不可能一蹴而就。各科室要不断完善工作机制、创7新工作方法，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。附件一：咸阳市第一人民医院抗菌药物临床应用责任状；附件二：咸阳市第一人民医院核定抗菌药物目录；医务科二○一一年八月三日8附件一：咸阳市第一人民医院抗菌药物临床合理应用责任状为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，按照2011年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案要求，科室承诺，认真履行职责，扎实有效实施，保证完成以下各项抗菌药物临床合理应用任务。医院将对各项工作任务的完成情况和实施效果进行评估和考核：一、抗菌药物应用严格按照患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方可应用抗菌药物，并严格遵循药物选择和给药途径的相关原则。二、抗菌药物使用严格执行分级管理的原则：医生经过严格培训考核合格后方有抗菌药物处方权，医师可根据患者病情结合药敏试验结果选用“非限制使用”的抗菌药物；主治医师以上按照相关指征可使用“限制使用”的抗菌药物；副主任以上职称医师在严格应用指征的情况下谨慎使用“特殊使用”的抗菌药物。在紧急情况下临床医师可以使用高于权限的抗菌药物，但仅限一天，并及时将情况向上级医师报告。注：（1）．非限制使用：指经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（2）．限制使用：指与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物9在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。（3）．特殊使用：指不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。三、严刹受经济利益驱动，加重患者负担滥用的高档提成抗菌药物不正之风，一经发现或患者、家属举报，将处以所开药物价值三倍以上的罚款；严禁药商进入临床科室进行“让利推销”活动，一经发现立即停用该产品并对相关人员严肃处理。四、全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时；接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。五、医院严格落实抗菌药物处方点评制度，组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药10物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情况给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。六、遇责任人变更，由变更后的责任人继续履行抗菌药物临床合理应用职责。本责任书一式两份，医院和责任科室各执一份。院长（签字）科主任（签字）年月日年月日11附件二：咸阳市第一人民医院核定抗菌药物目录（草案）分类药品通用名剂型规格分级头孢一代头孢硫咪注射剂0.5g/支限制使用级头孢唑林注射剂1g*支非限制使用级头孢二代头孢呋辛注射剂口服剂1g*支0.125g*12片非限制使用级头孢美唑注射剂0.25g*支限制使用级头孢西丁注射剂0.5g/支限制使用级头孢替安注射剂0.