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人感染H7N9禽流感中医药诊疗方案（2014版）解读首都医科大学附属北京中医医院刘清泉概述2013年，中医药在7省市参与救治的人感染H7N9禽流感病例达36例。36例患者的诊治揭示了的本病中医证候演变规律和其核心病机。2014年，国家中医药管理局统一部署，在广东、北京、上海等地，中医药均早期、全程参与了救治。实践证明，早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是提高治愈率、降低病死率的关键。36例病例来源来源例数北京市1上海市17江苏省10浙江省1河南省2安徽省2福建省3症状学分布症状发生频数发生时间（天）★1恶寒40.00±0.002全身乏力80.13±0.353倦怠乏力100.10±2.184咳嗽290.38±5.955纳差130.92±5.886咽痛21.00±1.417咯痰181.67±3.638寒战52.80±4.389痰中带血144.07±4.1010胸闷135.00±2.2711喘息气促135.16±2.6412活动气短25.50±0.7113神昏谵语17.00±0.0014呼之不应28.00±0.0015红色皮疹18.00±0.0016粉红色痰210.5±3.5417皮肤花斑113.00±0.00症状学分布及持续时间频次顺序症状百分比出现时间消失时间1发热100%2.1±4.2（36）10.6±6.9（11）2咳嗽92%3.1±4.1（27）15.7±4.0（3）3咯痰64%3.3±2.8（19）12.3±6.7（3）4胸闷气促47%7.1±3.7（14）5痰中带血47%7.0±4.6（13）12.2±4.7（5）6乏力26%1.1±0.4（8）7恶寒25%2.4±1.7（5）8肌肉酸痛17%4.0±8.1（8）9呕吐14%3.4±3.4（5）10呼吸困难14%7.2±3.3（4）11腹泻7%1.0±0.0（2）中医证候学阶段性演变特征发病第1~3天，发热，无汗，咳嗽，恶寒、鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道症状少见。发病第3~5天，高热，无汗，咳嗽，痰中带血多见，痰血量由少渐多，舌质淡红或红，舌苔厚浊，浊苔罩黄，脉滑数发病第5~7天，发热，气短，呼吸窘迫，舌红，苔黄厚浊。发病第7~14天，低热，咳嗽，气促，痰多，痰黄，舌淡红，苔薄或少苔。中医核心病机人感染H7N9禽流感病例病程发展具有一定的阶段性，在疾病发展的不同时间段表现为不同的中医证候核心病机：毒热壅肺、闭肺，肺失宣降，毒瘀互结，肺气壅闭，毒损肺络，肺不主气，化源竭绝。证侯演变规律毒热壅肺→毒热闭肺→毒损肺络→喘脱厥脱→气阴两伤疾病的传变符合温病卫气营血规律，以肺胃气分病变为核心一、疫毒犯肺，肺失宣降证适用人群：疑似病例或确诊病例病情轻者临床表现：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。一、疫毒犯肺，肺失宣降证参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g、黄芩15g、生甘草6g（水煎服，每日1-2剂，每4-6小时口服一次。）加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。中药注射液：痰热清注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液、血必净注射液、参麦注射液。二、疫毒壅肺，内闭外脱证适用人群：临床表现高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者临床表现：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝治法：解毒泻肺，益气固脱。二、疫毒壅肺，内闭外脱证参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g、生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g、山萸肉15g、西洋参15g（水煎服，每日1-2剂）加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必净注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。注意以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用，应早期使用中西医结合疗法。中医药治疗的作用靶点分析1.改善症状：改善患者体温、咳嗽、咯痰等不适。2.抗炎抗渗出：改善患者肺部渗出，改善ARDS。3.对症支持治疗：协助机械通气等抢救措施，帮助患者度过危险期。北京确诊病例救治过程患者姚某某，女，7岁，小学一年级学生。河北人。父母在顺义后沙峪从事屠宰、贩卖活禽业，4月6日屠宰来自天津和河南的鸡。4月11日六时，患儿发热、咳嗽，眼分泌物增加，咳嗽较轻，无流涕，咽稍痛，8点半在地坛医院就诊，10时左右体温升至38.6度，收治感染2科病房，时测心率116次/分，呼吸22次/分，眼结膜充血，咽部充血，双肺呼吸音粗，右肺有局限湿罗音。血常规白细胞总数正常淋巴细胞减少，中性粒细胞增高，血气基本正常，但吸氧情况下，氧饱和度95%，胸片及CT右下肺呈磨玻璃影、实变影收住院后，检测咽拭子，流感抗原筛查检测阴性。第二次弱阳性。朝阳甲流通用引物核酸检测阳性，检测H7N9核酸阳性，国家CDC复测阳性。北京确诊病例救治过程入院后体温持续上升，最高体温40.2度。入院后15小时，2013年4月11日晚12时左右，口服达菲，次日体温仍持续不退。12日下午3时，中医四诊：发热，周身灼热，不恶寒，无头痛及周身疼痛，无汗，纳差，大便两日未行。舌红，苔薄白，脉滑数。中药银翘散和白虎汤。服药六小时后，汗出热退。3月13日、14日体温正常，CT磨玻璃影实变影吸收。舌像12日14时12日17时胸部影像学表现江苏省中医药救治病例付某，男，55岁，因发热伴咳嗽、咳痰5天，由门诊拟为中医：风温；西医：右肺肺炎，2013年4月10日收住入院。5天前，无明显诱因发热恶寒，咯黄浓痰，痰中带血，来我院急诊，T40℃，血常规：白细胞计数：3.28*10^12/L，CRP：36mg/L。胸部CT：右下肺及右中肺片状影，左肺尖肺大泡，两侧胸膜增厚粘连。入院T39.2℃，呼吸22次/分，BP:108/70mmHg，白细胞计数：2.86*10^12/L，单核细胞百分比：9.4%。治以：疏风清热，肃肺平喘麻黄杏仁生石膏生甘桔梗大贝母知母连翘金银花淡竹叶丹皮黄芩入院后3天，体温仍在39.4~40.2℃。考虑病毒性肺炎，加用奥司他韦75mgbid及抗感染氢化可的松等对症处理。体温持续不降。4月11日，体温40.2℃。4月12日，39.8℃。心率100次/分，白细胞计数：1.2*10^9/L。高热不退，伴有胸闷气喘窘迫，肺部影像学病变进展，重症肺炎、呼吸衰竭，病情危重，转入ICU。予无创呼吸机辅助呼吸。予以：清气凉营，清热化痰平喘。西洋参葶苈子紫苏子桑白皮炒山栀薏仁大贝母石膏水牛角熊胆粉茅芦根甘草复方薤白胶囊2.1gtid；5%GS250ml+热毒宁20ml服清气凉营，清化痰平喘中药3天及热毒宁输液后，体温逐渐下降。T:38.8℃、37.8℃、37.2℃、36.6℃19日查房：经抗病毒、抗炎、抗感染、严格控制出入量、营养支持、维护内环境稳定、中医药等综合治疗后，病情趋于稳定，体温正常已有三天，咳嗽、咯痰、咯血、胸闷气喘等症状较前明显好转，已能间断脱机，脱机后生命体征稳定。症状、体征及实验室辅助检查均较前改善，向省内专家组汇报患者病情后，专家组同意治疗作相应调整。1.停用奥司他韦抗病毒治疗。2.抗炎治疗方面：今日甲强龙由40mg静推q12h减量至40mg静推qd，使用3天后，撤去甲强龙抗炎治疗。3.继续中医药治疗。20日7：30查房，患者目前脱机中。昨日已能脱机3小时以上，在脱机情况下，复查动脉血气示：PH7.45、PCO247cmHg、PO290mmHg、SO297%、Lac1.4mmol/L、HCO3-32.7mmol/L、BE7.5mmol/L（鼻导管吸氧5L/min下所测）。21日8：00，神志清楚，精神尚可，自凌晨2点已脱机6小时，SO299%，T36.5℃,R20次/分，心率80次/分,BP102/68mmHg。无发热恶寒，无气喘咳嗽，咯痰量少，未见血丝，胸中烦热已除，唯仍稍觉乏力，大便转软。舌质淡紫红，苔黄腻，中间腻苔渐化，苔面津液渐增，脉细滑继服中药煎剂及复方薤白胶囊，苔仍黄垢腻，湿热之邪氤氲，考虑前方有效，故清热化湿泄浊治疗不变，复方薤白胶囊宽胸泄浊继服。汤剂方面，前方加减，复入丹参、白术活血健脾益气。西洋参8g苏子12g桑白皮12g生苡仁20g蔻仁7g草果8g石菖蒲12g槟榔12g苍白术各12g桔梗皮各8g枳壳12g茯苓20g淡竹叶15g芦根20g黄芩12g丹参12g六一散15g4月24日查房已脱机72小时，无胸闷气短，SO297-98%，胸部CT左肺阴影明显吸收，右下浸润性变，肺大泡，两肺胸膜增厚。核酸2次（-）苔腻前已化，复方薤白胶囊宽胸泄浊继服。汤剂方面，前方加减，复入桃仁、通草活血利湿。西洋参8g苏子12g桑白皮12g生苡仁20g蔻仁后下7g草果8g石菖蒲12g苍术12g桔梗皮各8g枳壳12g淡竹叶15g芦根20g黄芩12g丹参12g桃仁10g六一散包15g患者5月11日出院。中医疫病理论问题疫毒性质？病情的虚实状况疾病的传变规律治法：祛邪？扶正？温病条辨上焦篇十一条太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之，其中焦病者，以中焦法治之，若吐粉红色血水者，死不治，血从上溢，脉七八至以上，死不治，可用清络育阴法。注：血从上溢，温邪逼迫血液上走清道，循清窍而出，故以银翘散败温毒，以犀角地黄汤清血分之伏热，而救水所以救金也。至粉红水非血非液，实血与液交迫而出，有燎原之势，化源速绝。血从上溢，而脉至七八至，面反黑，火急而似水，反兼胜己之化也，化源绝，乃温病第一死法也。温病死状百端，大纲不越五条，在上焦有二，一曰肺之化源绝者死，二曰心神内闭，内闭外脱者死。在中焦者亦有二，一曰阳明太实，土克水者死，二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为毕，秽浊塞窍者死，在下焦则无非热邪深入，销铄津液，涸尽而死也。感谢聆听！