颈部的应用解剖

颈部的应用解剖Appliedanatomyoftheneck一、概述(Theintroductionoftheneck)(一)境界与分区(二)颈部结构特点及临床意义1.颈部的发生与腮弓和咽囊有密切的关系，容易出现一些先天性疾病。2.颈部的结构来自三个胚层，并构成消化和呼吸器的起始端，易受外界影响发生病变。3.颈部含有与生命有关的重要器官，如脊髓、气管及供应脑的大血管等，这些结构阻断后可危及生命。4.颈部淋巴是全身淋巴的总汇区，淋巴结数目较多，分组引流一定区域的淋巴，炎症肿瘤常发生或转移至此处。如锁骨上淋巴结，特别是左侧颈根部颈静脉角的淋巴结，称魏尔啸（Virchow`slymphnodes）淋巴结。常为胃癌和食管下段癌转移的淋巴结之一。５.颈部筋膜与筋膜间隙(1)颈筋膜目前，国内外文献和教材对颈筋膜的分层、各层的名称、分布和附着，以及筋膜间隙的范围、交通尚没有统一，但其基本观点有以下几种。1）“三层”观点：国内《局部解剖学》教材将颈筋膜分为浅、中、深三层．2）“三层两亚层”观点：刘树伟主编的《断层解剖学》教材将颈筋膜分为浅、中、深三层，其中浅、深层又分为两层。3）“四层”观点：将颈筋膜分为四层，浅层为封套筋膜，第二层为舌骨下肌筋膜，第三层为内脏筋膜，第四层为椎前筋膜。4）“五层”观点：将颈筋膜分为五层，即封套筋膜、舌骨下肌群筋膜、内脏筋膜、颈动脉鞘、椎前筋膜。5）“六层”观点：将颈筋膜分为六层，即封套筋膜、舌骨下肌群筋膜、内脏筋膜、颈动脉鞘、翼状筋膜、椎前筋膜。争议的焦点是关于舌骨下肌群筋膜的归属、颈动脉鞘的构成及封闭状态、翼状筋膜的存在于否、椎前筋膜下方和后方的附着部位等。(2)筋膜间隙1)胸骨上间隙位于胸骨上方，在封套筋膜浅、深层之间，内有胸锁乳突肌胸骨头，颈前静脉下段、颈静脉弓、淋巴结和脂肪组织等。2)锁骨上间隙位于锁骨上方，在在封套筋膜浅、深层之间，内有颈前静脉、颈外静脉末段、疏松结缔组织等。向内侧经胸锁乳突肌后方通胸骨上间隙。3)舌骨下肌前、后间隙分别位于舌骨下肌及其筋膜与封套筋膜、气管前筋膜之间，有疏松结缔组织充填。舌骨下肌前间隙上至舌骨，下达胸骨柄水平。舌骨下肌后间隙上至舌骨，下达上纵隔，向后经颈动脉鞘内侧与咽后间隙相通，或借颈动脉鞘、筋膜隔与咽后间隙分隔。4)内脏间隙为包绕咽、喉、气管颈段、食管颈段、甲状腺和颈部大血管周围的疏松结缔组织，包括气管前间隙、咽后间隙、咽旁间隙、食管后间隙等。①气管前间隙位于气管前筋膜与气管颈部之间，内有气管前淋巴结、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉、头臂干及左头臂静脉、小儿胸腺上部。向下与前纵隔间隙相延续，感染或气肿可相互蔓延扩散。②咽后间隙或居颊咽筋膜与椎前筋膜之间，向上至颅底，向下经食管后间隙，通后纵隔或后纵隔间隙。或位于颊咽筋膜与翼状筋膜之间，向上至颅底，向下经食管后间隙，通上纵隔。内含有咽后淋巴结和疏松结缔组织。咽后间隙可被正中矢状位的筋膜隔分为左、右两部分，或在正中缝处，被细薄的翼状筋膜分为左、右两部分，故脓肿常位于咽后壁中线的一侧。③咽旁间隙位于颊咽筋膜与翼内肌筋膜之间，向后通咽后间隙。④食管后间隙位于食管筋膜与翼状筋膜之间，向上通咽后间隙，向下通上纵隔。或位于食管筋膜与椎前筋膜之间，向上通咽后间隙，向下达后纵隔或后纵隔间隙。5)椎前间隙位于脊柱颈段与椎前筋膜之间，向下通上纵隔；向两侧至颈外侧区，经腋鞘达腋窝。二、甲状腺区的应用解剖（Appliedanatomyoftheregionofthethyroidgland）（一）层次解剖1.皮肤：皮纹呈弧形2.浅筋膜：内含有（1）皮肌—颈阔肌（2）浅静脉—颈前静脉（3）皮神经—颈横神经3.颈深筋膜浅层及胸锁乳突肌4.颈深筋膜中层及舌骨下肌群(thepretrachealfascia)5.颈部脏器（重点在甲状腺）（二）甲状腺的解剖（Anatomyofthethyroidgland）甲状腺为人体内分泌腺之一，其重量在男性为26.71克女性为25.34克，主要机能是分泌甲状腺素，促进新陈代谢的正常进行。1.形态整体呈“H”型或“U”型，可分为两个侧叶和一个峡部（91.7%），在峡部上缘常有一椎状叶向上延伸，借一纤维束连于舌骨中部（该纤维束为甲状舌管的遗迹，正常情况下应闭锁，如闭锁不全——甲状舌管囊肿）。2.位置甲状腺大部分位于喉和气管颈段上份的前外侧，仅其峡部被于第2-4气管软骨环的前方，两侧叶上极可达甲状软骨板中部平面；下极抵至第6气管软骨环（相当于第5-7颈椎平面），椎状叶位置多偏左侧。（注意：胸骨后甲状腺）。3.毗邻(1)前面—为颈深筋膜中层包裹的舌骨下肌群甲状舌骨肌除外）和颈深筋膜浅层包裹的部分胸锁乳突肌。(2)内侧面—与两个管道、两条神经和两块肌肉相毗邻。两个管道是—喉和气管、咽和食管两条神经是—喉上神经喉外支、喉返神经两块肌肉是—咽下缩肌、环甲肌(3)后外侧面—甲状腺下动脉的末段甲状旁腺80%上对在侧叶后缘上、中1/3交界附近。下对在侧叶后缘下1/3附近。20%位置异常，可在甲状腺实质内或气管周围组织，前者易被切除。颈动脉鞘及其内容。颈交感神经链当甲状腺肿大时，可压迫气管和食管，严重时可致气管软骨环软化，引起呼吸和吞咽困难；如压迫喉返神经，则可引起声音嘶哑；压迫交感干，可出现霍纳氏（Honor’s）综合症。4.被囊及固定装置（1）被囊内层—为甲状腺真囊外层—为甲状腺假囊（falsecapsuleofthyroidgland）假囊与真囊之间有疏松结缔组织相隔，易分开，其间有甲状腺下动脉，甲状旁腺等，故手术多在此两层之间进行（因神经多在假囊之外）。（2）固定装置1)甲状腺悬韧带(suspensoryligamentofthyroidgland)由包裹甲状腺的假被囊在甲状腺侧叶和峡部后面与甲状软骨、环状软骨和气管软骨之间增厚所形成。将甲状腺悬置于喉和气管上。因此吞咽时甲状腺可随喉上下移动，临床上可籍此鉴别颈部肿块与甲状腺的关系。2)甲状腺外侧韧带又称Berry'sligaments，位于甲状腺侧叶内侧面的中部，使侧叶与环状软骨、第1、2气管软骨侧面相连结。喉返神经常穿过外侧韧带或经韧带的后方，手术时应注意。3)甲状腺峡部固定带位于甲状腺峡部与气管上端之间，但不如外侧韧带坚实。5.血供（1）动脉：有名称的有五条：成对的甲状腺上动脉、甲状腺下动脉。（约19%的情况下可缺如）不成对的甲状腺最下动脉（出现率为13.8%）无名称的动脉—副甲状动脉（源于气管、食管等处）。从上述动脉血供中可以看出：1)甲状腺的动脉来源广泛，血供丰富。椐测定，每克甲状腺组织每分钟血流量约为4-6ml。成人血容量若以5000ml计算，则一小时就可流经甲状腺一次，仅次于脑部。2)有名称的动脉均直接起源于大动脉，故流速快、压力高，如手术时结扎不良，则易脱落。3)各动脉在腺体表面，特别是实质内存在着丰富的吻合，因此在手术时对残留的甲状腺组织应注意彻底止血。近年有人根据临床观察报道，在甲状腺手术时最好是保留甲状腺动脉主干和至甲状旁腺的分支，以免残留的甲状腺组织缺血而造成甲低和甲状旁腺缺血引起的钙磷代谢失调。（2）静脉有上、中、下三对：①甲状腺上静脉：②甲状腺中静脉；③甲状腺下静脉．少数人可有第四甲状腺静脉：静脉与动脉既不同名亦不全伴行，并直接汇入颈内静脉和头臂静脉。特别是甲状腺中静脉，该静脉为一短粗的血管，易在手术中牵拉时撕断，可引起严重的出血或空气栓塞。6.淋巴回流7.甲状腺附近神经与甲状腺和动脉的位置关系（1）喉上神经喉外支：为喉上神经的分支之一。与甲状腺上动脉伴行，经咽下缩肌表面至环甲肌。据统计：85.5%的喉外支要穿咽下缩肌止点处肌纤维，然后才进入环甲肌。在甲状腺侧叶上极附近，血管、神经的排列关系由后内至前外侧为—喉外支、甲状腺上动脉、甲状腺上静脉。（2）喉返神经：起自迷走神经，但左、右侧情况不一样。右喉返神经左喉返神经起点：绕锁骨下动脉返行绕主动脉弓下缘返行行程：短斜，位置较浅，长直，位置较深，多在气管食管沟前方。多在气管食管沟内。与甲状腺下动脉的关系：经甲下动脉分支之间或经甲下动脉深面多见。浅面多见与腺侧叶的关系：较紧较松左、右喉返神经都在假囊外，经环甲关节后方入喉，支配声门开大肌和声门缩小肌以及声门裂下的感觉。三、甲状腺手术中的一些解剖问题（anatomicalquestionsofthethyroidglandintheoperation）（一）切口1.切口深度和翻皮瓣时应以颈阔肌为标志。2.术后颈阔肌要细心缝合，以免疤痕过宽，影响美容。（二）皮肤感觉神经的保护颈横神经来自颈丛，行于颈阔肌深面，剥离切口上部皮瓣时容易损伤，应尽量避免，否则手术后可出现皮肤不适感。（三）横断舌骨下肌时，防止损伤颈神经袢支配舌骨下肌群的分支，因其在中部进入肌组织。故切断平面最好在中部偏上，如低于该平面，不利于甲状腺上极的暴露，更容易损伤神经，以致舌骨下肌群萎缩，而造成气管前突畸形。（四）喉上神经和喉返神经的保护这两条神经都位于甲状腺手术范围区内，与甲状腺和甲状腺动脉的关系密切，在甲状腺手术中保护好这些神经是外科所重点关心的问题。1.喉上神经喉外支甲状腺手术并发喉上神经损伤并不多,占0.4-1.0%。（1）以舌骨大角至环状软骨中点为连线，将其分为三段（上1/3段神经和动脉伴行者占89.2%，无动脉伴行者占10.8%；中1/3段神经和动脉均伴行；下1/3段神经和动脉分开，神经向前内下入环甲肌，动脉向外下方入腺上极）。据此,结扎甲状腺上动脉，应在连线下1/3段内较为安全。（2）约有6%的神经穿行于动脉分支之间，甚至神经与动脉伴行达侧叶上极上缘（1.7%），以致在下1/3段结扎血管亦可能损伤神经。为了避免喉上神经外支的损伤，可采用在甲状腺上极水平以下结扎血管蒂。2.喉上神经喉内支为喉上神经的另一分支，与喉上动脉一起穿甲状舌骨膜入喉。在甲状腺切除手术中，除非上极甚大时，一般损伤此神经的机会较小。ILNSLNSCGMbGbTaSCGSLNMbGbT喉上神经及其分支与颈交感链发出的交通支常吻合成袢，称之为喉上神经。在结扎甲状腺上血管时，应仔细分离喉上神经外支/或袢，单独结扎甲状腺上血管，以保护该神经，免于损伤。3.喉返神经（1）左、右喉返神经在甲状腺侧叶之后与甲状腺下动脉都有一交叉关系，特别是右侧喉返神经，位置偏前，较表浅，穿行于动脉分支之间者多见，手术时易受到损伤。（2）约有50%的喉返神经包埋于甲状腺悬韧带内，故在牵拉腺体向前，处理悬韧带（侧叶切除，次全切除外）时有可能损伤神经。（3）喉外分支，据统计，单干在咽下缩肌下缘入喉者占80.4%。分2-4支入喉者占20%，手术时应注意。(4)偶见喉返神经分支与分支之间，分支与颈交感干之间吻合成袢。在甲状腺侧叶后内方，可见2支神经干。在甲状腺手术时，显露喉返神经的过程中，应予以重视，以免造成“漏认”和“误扎”。（4）不返行的喉神经：据报道1776例右侧喉返神经中发现有6例，其中两例在甲状腺下极平面向内经气管食管沟再到喉；有4例在上极平面分出，直接行向喉，易被误认为甲状腺下动脉而结扎.1）假囊内结扎甲状腺下动脉，因喉返神经多在假囊外。2）远离腺体背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉的主干，切除甲状腺时应保留腺体背面的完整。3）解剖法：即根据解剖标志，先寻找出喉返神经，再行动脉结扎。左侧:在气管食管沟中。右侧:①在甲状腺下极与右颈总动脉内侧起始端的假想连线上。②Simon’s三角找喉返神经：前边：为喉返神经。后边：为颈总动脉。底边：为甲下动脉。③在环甲关节下方0.5cm处寻找出喉返神经的一段。4）在针麻或局麻下施行手术，重复检查患者的发音。关于喉返神经损伤率，约为0.5-4%，（多见于右侧），损伤后产生声带部分或全部麻痹，表现为声音嘶哑或呼吸困难（单侧损伤一般无呼吸困难）。为了避免损伤喉返神经，可采用以下方法：（五）防止手术出血防止术后出血，关键在于手术中止血是否彻底。1.术后动脉出血比较少见，多因甲状腺上极暴露不良。甲状腺上动脉结扎不好，结扎滑脱所致。动脉出血时，症状发生迅速而剧烈。切口引流为鲜血、量多，颈部呈紧张