脊柱转移瘤的影像表现与鉴别诊断

脊柱转移瘤的影像表现与鉴别诊断概述•骨骼是转移性疾病的第三大好发部位，仅次于肺和肝•脊柱是骨转移最常见的部位（占90%），最常见于胸椎，其次是腰椎和颈椎•5%-10%的癌症患者会发展为脊柱转移•易发生骨转移的肿瘤包括：乳腺癌(72%)、前列腺癌(84%)、甲状腺癌(50%)、肺癌(31%)、肾癌(37%)、胰腺癌(33%)•脊柱转移瘤可以侵犯骨质、硬膜外间隙、软脊膜和脊髓。硬膜外病变占脊柱转移病灶的90%以上•硬膜内髓外转移和髓内转移较罕见，分别占脊柱转移瘤的5%-6%和0.5%-1%概述原发肿瘤转移途径•直接侵犯•淋巴转移•血行转移（更加常见）其发生的原因有以下几个方面：•脊柱含有大量的红骨髓及丰富的毛细血管网易于肿瘤栓子的生长；•椎体后正中的椎体静脉直接与Batson椎体静脉丛相通，而Batson椎体静脉丛血流缓慢，缺乏静脉瓣，并与胸、腹腔静脉之间存在许多吻合，当胸腔压力增高时，癌栓就会直接进入椎体后部生长分类•按骨性破坏分型可分为溶骨型、成骨型、混合型3类•溶骨型：最常见（占80%），骨质破坏多呈蚕食或鼠咬状，边缘不规则，无硬化边，可出现病理骨折，很少有骨膜反应，多有巨大软组织肿块（乳腺癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌、咽癌、黑色素瘤、肾上腺癌、子宫体癌）•成骨型：此型相对少见，主要表现为斑点状和块状硬化，常为多发，椎体广泛转移时，整个椎体可呈均匀性硬化，边缘清楚或模糊，骨外形大多不变（前列腺癌、乳腺癌、鼻咽癌、膀胱癌、肺癌和胃癌等）•混合型：兼有成骨和溶骨改变，可同见于一骨，亦可见于不同骨（乳腺癌和肺癌也可出现混合性改变，混合性改变常见于卵巢癌、睾丸癌、宫颈癌等）临床表现•疼痛，为发生骨转移的主要症状•病理性骨折•高钙血症•神经压迫X线表现•以溶骨型病变最常见，开始呈局部虫蚀样改变，进而大面积骨质破坏，发生在脊椎椎体的骨转移瘤一般不超越椎间盘，破坏椎体可呈扁平压缩样变形（而外伤性压缩性骨折多为楔形改变）•成骨型主要表现为斑点状、片或结节状边缘模糊的高密度影影像学表现CT表现•骨转移瘤的CT表现可为溶骨性病灶呈局灶性骨破坏或骨缺损，•成骨性病灶呈弥漫性或局部斑片状密度增高•病灶可呈跳跃式分布，易累及椎弓根，受累椎体间隙无明显狭窄。骨质破坏可造成椎体塌陷并可形成局限软组织肿块，增强有强化影像学表现MR表现•恶性肿瘤细胞随血液循环到达骨骼时，首先侵犯骨髓，高含水量的转移灶与正常的脂肪有很强的对比性，呈骨髓水肿征；病变在T1WI上呈低信号，T2WI、STIR呈中等或者高信号，增强后有强化；•成骨性病灶在T1WI和T2WI均为低信号，增强后可为轻度或无强化。脊柱病变呈膨胀性改变并可见椎旁软组织肿块时，极少有骨膜反应，如合并病理骨折则可能会有骨膜反应，呈T1WI、T2WI骨皮质外均匀或不均匀低信号的长条状影影像学表现影像学表现CT横切面A示椎体前缘有一圆形溶骨性骨破坏区；B示右侧椎板、椎弓后结构溶骨性破坏，无硬化边，软组织肿块影像学表现肾透明细胞癌T1转移，T2WI示T1椎体破坏伴周围软组织肿块呈低高混杂信号，累及附件；T1WI及横断增强示T1椎体右侧溶骨性破坏呈低高混杂信号，椎体膨胀脊髓受压，椎体后可见软组织影，CT平扫示椎体及附件溶骨性破坏伴软组织肿块影像学表现女，62岁，乳腺癌患者，腰椎椎体多发转移，MRI显示椎体多发骨质破坏呈等、稍长T1信号改变，T2WI压脂信号增高，T12椎体压缩骨折，病变累及椎管，伴脊髓、马尾受累。一、多发骨髓瘤二、脊柱结核三、化脓性脊柱炎四、椎体压缩性骨折鉴别诊断•多见于40岁以上的男性，脊柱好发，腰椎更常见，骨髓瘤主要侵犯骨髓，也可在骨外形成浸润灶，患者可有贫血、肾功能不全等多种临床表现；血尿M蛋白增高•特征：多椎体病变，溶骨性破坏和广泛性骨质疏松。病灶呈穿凿状，锐利而清晰，周围无骨膜反应和新骨形成，小病灶可呈弥漫斑点状，大病灶可达4-5cm，骨皮质变薄，甚至可形成软组织肿块。MRIT1WI信号弥漫性减低，T2WI压脂弥漫性增高，DWI弥散受限，增强后明显强化•“脊椎-椎弓根”征可辅助诊断•在骨髓瘤早期，椎弓根（其内含有的红骨髓不如椎体含有的红骨髓多）无受累，而转移瘤，甚至在早期，椎弓根与椎体均可有破坏。多发骨髓瘤多发骨髓瘤多发性骨髓瘤晚期腰椎骨髓弥漫性浸润，L5椎体软组织肿块侵入椎管。•在骨关节结核中最常见，约占40-50%。青壮年多见，老年人发病有上升趋势，腰椎为最好发部位，胸椎次之，颈椎少见•结核杆菌通常随血液循环到达椎体引起椎体中央或边缘骨质破坏，进一步发展可侵犯椎间盘和椎旁软组织，导致椎间盘破坏和椎旁脓肿形成•特征：两个以上椎体的溶骨性破坏，椎间隙变窄或消失，脊柱后突成角畸形，椎旁脓肿形成和死骨形成，脊椎附件较少侵犯•受累椎体和椎间盘T1WI呈现均匀的较低信号或混杂低信号，T2WI多呈现混杂高信号，部分病例呈现均匀高信号，增强多不均匀、均匀或环状强化，早期即可椎间隙变窄脊柱结核脊柱结核•常见于青壮年，男性略多，腰椎好发。血源性感染为主要感染途径；多发病急骤，症状明显，病程较短，骨质增生、硬化明显，骨质破坏较少，一般不形成死骨，椎间盘受累可被破坏，椎间隙狭窄，椎体间融合。•急性期主要为脓肿形成和骨质破坏而无死骨形成，破坏进程快，破坏区周围随之出现骨质增生硬化•邻近椎间盘的椎体前部骨破坏并累及终板，可出现反应性骨形成、椎间隙狭窄和自发性融合，后期骨破坏与增生、硬化并存，但以增生为主，可见椎旁脓肿•T1WI呈低信号，T2WI呈中等信号，增强扫描可见强化化脓性脊柱炎化脓性脊柱炎AT1-weightedimage.BT2-weightedimage.CT1weightedwithcontrastimageonapatientshowingfeaturesofpyogenicspondylitisatL4/5withepiduralabscess化脓性脊柱炎Magneticresonanceimagingfindingsofpyogenicspondylitisina73-year-oldman.(A)SagittalT1weightedimageshowsdiffuselydecreasedsignalintensityinT11-T12vertebralbodies.(B)OnsagittalT2weightedimage,T11andT12vertebralbodiesareisointensetoadjacentnormalvertebrae.(C)SagittalcontrastenhancedT1weightedimageshowsdiffusehomogenousenhancement.AbscessispresentinT11-T12discspaceextendingtovertebralbodies.(D)AxialcontrastenhancedT1weightedimageshowsthickandirregularrimenhancementofparaspinalabscess.脊柱压缩性骨折多有明显外伤史，骨折多为一个椎体，椎体变形呈楔形改变，椎体前缘可能有碎骨片，一般无椎间隙狭窄脊柱压缩性骨折六、小结疾病临床特点CT特点MR特点脊柱转移瘤原发恶性肿瘤病史局灶性骨破坏/斑片状密度增高，易累及椎弓根。跳跃征，骨质破坏可伴局限软组织肿块，椎间盘多不受累在T1WI上呈低信号，T2WI、STIR呈中等或者高混杂信号，增强后有强化多发骨髓瘤贫血、肾功能不全、血尿M蛋白增高多椎体病变，广泛性骨质疏松，穿凿状，锐利而清晰，周围无骨膜反应和新骨形成T1WI信号弥漫性减低，T2WI压脂弥漫性增高，DWI弥散受限，增强后明显强化脊柱结核临床结核病史两个以上椎体溶骨性破坏，椎间隙变窄或消失，脊柱后突畸形，椎旁脓肿形成、死骨形成T1WI呈现均匀的较低信号或混杂低信号，T2WI多呈现混杂高信号，增强多不均匀强化，早期椎间隙变窄化脓性脊柱炎青壮年略多，病程较短，骨质增生、硬化明显邻近椎间盘的椎体前部骨破坏并累及终板，反应性骨形成、椎间隙狭窄和自发性融合T1WI呈低信号，T2WI呈中等信号，增强扫描可见强化压缩性骨折外伤史，中老年人多有骨质疏松单发椎体，呈楔形改变，椎体前缘可有骨片，无椎间隙狭窄TIWI、T2WI内信号不均匀，谢谢聆听