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脊柱转移肿瘤的分型及治疗浙江省中医院骨科沈进稳在所有脊柱肿瘤中，转移性肿瘤发病率远高于原发肿瘤据统计，大约70％因肿瘤死亡的病例尸检时可发现脊柱转移性肿瘤当椎体破坏达30％－50％时才可能在X线片上发现发病部位胸椎最多见其次为腰椎、颈椎、骶椎在恶性肿瘤转移部位中仅次于肺和肝脏，居于第三位容易发生脊柱转移的恶性肿瘤乳腺癌、肺癌、前列腺癌最多见其次为宫颈癌、肾癌、甲状腺癌、肝癌、胃癌等手术治疗的价值仍存在争议术前根据患者年龄、患者的预期生存时间、肿瘤病理分型和部位、肿瘤对放、化疗的敏感性、脊柱不稳定的程度、神经功能状况等综合评估手术治疗适应症脊柱不稳定和脱位椎体病理性骨折塌陷脊髓压迫和疼痛其他治疗无效手术不能明显改变患者的生存率一般认为拟行手术治疗的患者的预期生存期应大于6个月手术目的是神经减压、缓解疼痛、稳定脊柱、提高生活质量患者的预期生存期对治疗方案的选择十分重要缺乏客观量化的指标或评分标准来估计患者的预期生存期Harrinton分级根据神经损坏和骨破坏程度，分为5级Ⅰ级无明显神经损害Ⅱ级有骨破坏，无塌陷或不稳Ⅲ级主要感觉或运动神经损害，无明显骨破坏Ⅳ级椎体塌陷引起疼痛，无明显神经损害Ⅴ级椎体塌陷或不稳，伴明显神经损害Harrinton分级治疗Ⅰ、Ⅱ级可行化疗、放疗或激素治疗，无需手术Ⅲ级应行放疗Ⅳ、Ⅴ级应手术治疗，重建脊柱稳定性Harrinton分级缺陷未考虑肿瘤的生物学特性Ⅲ级中如果肿瘤已经严重压迫脊髓，并对放疗不敏感，则应手术治疗临床上应用较少Tomita分型1994年，Tomita将脊椎划分为椎体、椎弓根及椎板、横突及棘突、硬膜外腔隙和椎旁组织5个区域。Tomita分型椎体解剖区域划分Tomita分型根据肿瘤侵及区域分为7型1型肿瘤局限于椎体或椎板内2型肿瘤侵犯椎弓根3型肿瘤累及整个脊椎4型肿瘤累及硬膜外腔Tomita分型5型肿瘤累及椎旁组织6型肿瘤累及相邻脊椎7型多发、跳跃性脊柱转移Tomita认为6、7型不应行手术治疗Tomita分型根据肿瘤侵及区域分型项目得分一般性情况(日常生活自理能力)差(10%～40%)0中(50%～70%)1好(80%～100%)2除脊柱外的骨转移性肿瘤数目≥301～2102累及的椎体量及数目≥302112Tokuhashi评分Tokuhashi评分肿瘤原发器官肺、胃0肾、肝、子宫,其它原发灶不明1甲状腺、前列腺、乳房、直肠2重要器官转移灶未切除0切除1无转移2脊髓麻痹完全0不完全1无2Tokuhashi评分总分12分，得分越高，预后越好Tokuhashi建议≧9时，手术切除肿瘤；≦5时建议姑息性治疗Tokuhashi评分Enkaoua引用此评分系统回顾性研究71例脊柱转移性肿瘤，认为该系统对预后的预测较准确Tokuhashi评分缺点不能用于急诊患者将原发灶不明的肿瘤和肾细胞癌归为一类欠妥Tomita评分系统从三个方面分别评分进行评估1.原发肿瘤的恶性程度2.内脏转移情况3.骨转移情况KatsuroTomita,etc.Spine2001,Vol.26No.3Tomita评分系统原发肿瘤的恶性程度①生长缓慢1分乳房、前列腺、甲状腺②生长中度2分肾脏、子宫③生长快速4分肺、肝、胃肠道、原发病灶不明者内脏转移情况①无内脏转移灶0分②有内脏转移灶，但可以通过手术或介入等治疗者2分③有内脏转移灶，且已不能治疗4分骨转移，包括脊柱①单发脊柱转移1分②多发脊柱转移2分依据累计分数决定治疗目的和方法2～3分，目的是长期局部控制，预期生存期2年以上，应行广泛或边缘切除4～5分，目的是中等时间的局部控制，一般行囊内切除。如条件允许，边缘切除或者包括周围屏障组织的囊内切除（thoroughdebulking）预后更好。依据累计分数决定治疗目的和方法6～7分，预计生存期12月，宜行姑息手术治疗8，9，10分，不应行手术，而只能行支持治疗由于脊柱解剖和功能的特殊性，无法实施Enneking外科分期所述的广泛切除或根治性切除。Weinstein1997年提出脊柱肿瘤的WBB分期WBB分期椎体水平断面分为12个放射性区域，呈顺时针排列同时由外层向内层分为ABCDE5层A层骨外软组织层B层骨浅层C层骨深层D层硬膜外层E层硬膜内层WBB分期WBB分期能够确定肿瘤的空间位置和范围，以及受累节段的毗邻关系有利于外科治疗的评估据此可确定手术方案对应有三种大块切除方法1.椎体整体切除2.椎体矢状切除3.椎体后弓切除临床表现疼痛神经功能障碍肿块及畸形实验室检查血常规血沉血清总蛋白血清蛋白电泳碱性磷酸梅影像学检查X线平片X线断层摄影CTMRI同位素扫描血管造影治疗化疗放射及核素治疗激素生物疗法手术治疗脊柱转移瘤的预防和治疗新概念原发肿瘤的早期诊断和治疗抑制和减少溶骨性破坏双磷酸盐降钙素硝酸镓脊椎瘤样病变动脉瘤样骨囊肿嗜酸性肉芽肿纤维异常增殖症畸形性骨炎······Thankyou!