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•大同市新建康医院•报告人：刘会•药物的临床合理应用合理使用药物的定义、要求1药理学及其应用2药品不良反应和药品不良反应监测3药物相互作用和联合用药4目录合理使用药物的定义、要求首先，我们要了解合理使用药物在药物治疗中的作用。我们在座的每位都是临床医师，每天会接诊各种各样的患者，有老人、小孩、孕妇、哺乳期妇女以及患有各种基础疾病的患者。比如这些患者都患有感冒，我们不能一概而论，选用同一种感冒药，而要区别对待，这就是临床合理用药需要解决的问题之一。目前，WHO对合理使用药物的定义是：患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们的个人需要的药品以及正确的用药方法（给药途径，剂量，给要间隔时间和疗程）。合理用药的要求•遵循安全性，有效性，适当性等基本要求。做到对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，剂量、用药间隔和时间正确无误，药品有效，质量合格，安全无害。•综合合理使用药物的定义及要求，我们在药物治疗过程中要想达到合理使用药物的目的，就必须掌握合理使用药物中的三要素，“临床需要”“个体需要”和“正确的使用方法”。而这三个要素的基础就是药理学。药理学及其应用药理学及其应用药理学是研究药物与机体间相互作用规律的一门学科。主要任务是研究二个方面的问题1.药物效应动力学（药效学）主要研究药物对机体的作用及其规律。阐明药物防治疾病的机制。药物与机体接触后，在一定浓度时（有效浓度），可使机体功能发生改变，引起机体兴奋的药物称为兴奋药。引起功能活动减弱的药物称为抑制药。药效学主要是“临床需要”的基础----根据疾病的情况（如病理学和疾病的程度等）选择恰当种类的药物和具体的药物品种。影响药物的效应的因素包括以下两个方面(1)机体方面的因素：年龄、性别、病理状态、个体差异和遗传因素2)药物方面的影响：剂型与剂量、给药途径与给药时间、反复用药、药物相互作用2.药物代谢动力学（药动学）主要研究机体对药物处置的过程。包括药物在机体内的吸收，分布，代谢，排泄。1）吸收---药物从用药部位进入循环系统的过程。吸收的分类：消化道吸收、注射部位吸收、呼吸道吸收、皮肤和粘膜吸收影响吸收的因素：理化性质、首关效应、吸收环境2）分布---药物吸收后随血流分布到全身或某一部位的过程。影响药物分布的因素：与血浆蛋白结合、局部器官血流量、组织亲和力、体液的PH和药物的理化性质、体内屏障3）药物的代谢---药物的化学结构被机体改变的过程。影响代谢的因素：细胞色素P450酶系诱导、细胞色素P450酶系的抑制4)药物的排泄---药物以原型或代谢产物经不同途径排出体外的过程。排泄的途径：肾脏排泄、胆汁排泄、乳汁排泄综上所述•药动学的4个过程均可使药物在体内的浓度发生变化。研究这种浓度变化（时间和浓度的关系）的规律，可得到各种参数，常见的是药物的半衰期（t1/2）：就是指药物在血浆中最高浓度降低一半所需的时间。•药物的半衰期越长，表明该药物从机体消失的时间越长。为了使药物在体内保持有效浓度，可按照药物的半衰期设计用药剂量和一日用药次数，或采用药物的“缓、控释剂型“可减少一日用药次数。•药品不良反应是指合格药品在正常的使用方法和用量情况下（由于药物或机体的原因）出现的与用药目的无关的或是意外的反应。•如副作用、毒性反应、变态反应、后遗反应、继发反应、致畸、致突变和致癌作用等。药品不良反应和药品不良反应监测感冒作为一种上呼吸道感染的疾病，主要是由病毒引起的，是一种自限性疾病，临床常见的症状主要有：发热，头痛，四肢酸痛无力，打喷嚏，流鼻涕，鼻塞等。•解热镇痛类代表药物•抗病毒类代表药物•血管收缩与中枢兴奋类代表药物•抗组织胺类代表药物•镇咳祛痰类代表药物感冒药的分类及不良反应•感冒药的合理用药•在选择治疗感冒的药物时也根据患者的实际情况进行选择。•儿童感冒用药•孕妇感冒用药•心血管疾病患者感冒用药•消化性溃疡患者感冒用药•血液病患者感冒用药总之感冒药在使用时要根据患者的自身建康状况和患病原因进行对症下药，切忌滥用感冒药，要看清感冒药的有效成分，合理选用感冒药，并且在感冒痊愈之后立即停止用药，不可以私自加大剂量或是延长服药周期。药物相互作用：是指两种或多种药物同时或先后相同或不同途径给药时，药物之间在体内相互影响，致使药物原有的作用（包括疗效与不良反应）发生增强或减弱的改变，甚至或出现不应有的效应。•药物相互作用可因药物的药效学或药动学而产生药物相互影响。•药效学的影响---在药物的药效学方面的相互作用。•如作用于同一部位或同一活性药物（作用被增强或产生毒性反应）或相反作用的药物（作用被减弱或消失）的相互作用。表现为相加，协同或拮抗。•a作用于同一部位或受体的相加或协同作用。此类药物合用常会引起中毒。•b作用于不同部位或受体的协同作用•c敏感化现象•d拮抗作用合理使用药物的定义药物相互作用和联合用药•药动学的影响---即药物在作用以及在吸收，分布，代谢，排泄等方面的相互干扰，使药物在体内的量发生变化所致。•吸收的影响•分布的影响•代谢的影响•排泄的影响联合用药联合用药可以出现有益的药物相互作用，也可以出现有害的药物相互作用。一般来说疾病的治疗选用药物时，应掌握“少儿精”的原则，能用一种药物治疗就尽量不选用两种。尽量减少联合用药，是因为联合用药数量越多，则不良反应的发生率越高。但为了达到以下目的可以联合用药：•增强疗效•降低毒性和减少副作用•延缓耐药性的发生•例1•患者男性，60岁，3个月前，反复气喘伴咳嗽，咳痰，痰为棕色，胶冻样。查血嗜酸性粒细胞27%，血清IgE2730u#m1-1。胸部X线示：左上肺片状影，且肺部阴影呈游走性。经纤支镜检查支气管肺泡灌洗液培养：曲霉素（+）。诊断为变应性肺曲霉菌病。使用口服糖皮质激素治疗效果不佳，需联合抗真菌药治疗。但该患者伴肝功能不全，临床医师举棋不定。分析•该病例关键在于患者伴肝功能不全而对曲霉菌有效的药物对肝脏又有损害，且呈剂量依赖性，静脉给药不适用于肝脏功能不全的患者。而雾化吸入给药具有药物直接达到靶器官，起效快，用药量少。全身不良反应小等优点。经该途径用药支气管，肺泡中药物浓度高，而血药浓度极低，故通过这种给药方法，不仅可以提高疗效，也可避免药物导致肝功能损害，可以用于肝功能不全的患者。例2患者男性，35岁，因腹痛急诊就诊。体格检查：腹软，全腹压痛。腹部CT示隔下无游离气体。诊断为急腹症（肠胃痉挛？）。给予肌注阿托品1mg，半小时后出现呼吸困难，口唇发绀，意识模糊。追问病史得知患者有重症肌无力病史。•该病例中阿托品为乙酰胆碱受体阻断剂，可解除胃痉挛引起的腹痛。但是该患者同时伴有重症肌无力，由于阿托品阻断了乙酰胆碱受体，会引起呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭。因此在药物治疗前，应全面了解患者的病理生理状况，正确选择药物，防止不良事件发生。•建议停用阿托品，并皮下注射新斯的明1mg。分析例3患者男性，41岁。因糖尿病住院，出现发热，咳嗽，咳痰，并出现N型呼衰。胸部X线示：两下肺炎症。痰培养：鲍曼不动杆菌（++）;诊培军养：曲霉菌（+）。给予亚胺培南西司他丁（1.0g,bid,ivgtt）联合伊曲康唑（200mg,qd,ivgtt）治疗1周后，患者体温下降，咳嗽，咳痰症状明显好转，动脉血气分析显示低氧血症改善。因出现胃部不适，给予多潘立酮（10mg,tid,po）和铝碳酸镁（0.5g,tid,嚼服）。3d后患者出现厌油，恶心，乏力症状。查出肝功能下降分析•该病例中伊曲康唑、亚胺培南西司他丁、多潘立酮、铝碳酸镁四药联合，导致肝功能损害的可能原因是伊曲康唑和多潘立酮的相互作用。伊曲康唑和多潘立酮都在肝脏经细胞色素P450（CYP3A4）酶代谢，两者合用就形成了对代谢酶的竞争，使伊曲康唑代谢减少血药浓度升高，对肝脏的毒性随之增加。建议停用多潘立酮，伊曲康唑继续使用。例4患者男性，65岁，因哮喘重度急性发作伴肺部感染入院。急诊给予处理：吸氧：2L#min甲强尼龙40mg+5%葡萄糖注射液100ml,bid,ivgtt:氨茶碱注射液0.5+5%葡萄糖注射液500ml,bid,ivgtt；左氧氟沙星注射液0.4g,qd,ivgtt；异丙托溴铵溶液0.5+沙丁胺醇溶液5mg+生理盐水2ml,pid,雾化吸入；盐酸氨溴索溶液30mg+生理盐水2ml,tid,雾化吸入。用药第5天，患者体温正常，咳嗽，咳痰，气喘症状有明显改善，动脉血气分析较入院时好转，血电解质正常。但出现烦躁不安，头痛谵妄。临床药师追问病史，得知该患者平时一直口服氨茶碱，且以往哮喘急性发作时，多次静脉滴注甲强尼龙，左氧氟沙星而未出现类似症状。分析•该病例原因可能为氨茶碱中毒：茶碱有效血药浓度范围窄。患者为老年人，茶碱清除率降低；平时经常口服氨茶碱，长时间使用可能导致蓄积，而且此次住院静脉滴注氨茶碱剂量为每天1g，属于每天使用的极限剂量；左氧氟沙星与茶碱存在相互作用，可以升高茶碱血药浓度。建议立即停用氨茶碱，精神症状逐渐好转。•尤其是老年人、平时长期使用氨茶碱类药物、使用剂量较大且联合应用会增高氨茶碱血药浓度的药物，应经常监测茶碱血药浓度。•大同市新建康医院•报告人：刘会