腹腔镜在妇科的应用

内窥镜在妇科的应用腹腔镜在妇科的应用腹腔镜简史1805：膀胱镜问世（欧洲，镜子反射煤油灯的光亮）1910：使用套管针在人体制造了气腹，放入膀胱镜，第一次记录了人体盆腔所见。1924：首次用CO2制造气腹1934：单穿刺腹腔镜问世，镜下诊断100%准确，如宫外孕的诊断。1947：输卵管绝育、通液、举宫器使用1963：发明自动气腹机1980：电视腹腔镜1985：腹腔镜第一例胆囊切除1988：腹腔镜第一例子宫切除腹腔镜手术的设备和器械图象系统1、腹腔镜（laparoscope）：10mm直径，镜面视角为0o或30o。2、导光光缆（lightcables）：液体导光束和光导纤维导光束。3、冷光源（lightsource）：卤素灯/金属卤素灯、金属弧光灯、氙灯4、摄像机（camera）：单晶片和三晶片数字摄象机5、监视器（monitor）：一般为14—20英寸基本设备气腹机（insufflator）最大充气量/每分钟：1-15升，可自动调节机器显示：气瓶内容量和压力设定的和实际的腹腔压力设定的和实际的每分钟充气流量消耗的总量及报警系统基本设备电凝装置高频电流发生器：电流一般在500-700kHz之间。有三种：单极（monopolar）、双极（bipolar）单双极混合一体的电凝器。基本设备基本器械气腹针（veressneedle）套管穿刺器（trocar）：妇科手术至少需要备5mm，10mm的套管针各两个。手术钳抓钳（graspingforceps）：损伤或无损伤钳，5mm/10mm分离钳（dissectorforceps）：直/弯分离钳，5mm/10mm剪刀（scissors）：直/弯剪，微型剪，勾状剪结扎和缝合器持针器（needleholder）：缝针：直/弯结扎套圈：（endloop）缝线+推结杆组成基本器械其它器械活检钳牵开器和拨棒举宫器穿刺吸引针施夹器和钛夹切割吻合器电凝钩、铲圆头电极双极电凝钳三极电凝刀等组织粉碎钳和组织粉碎器标本袋、手术基本操作方法体位：膀胱截石位或平卧位麻醉：一般采用全麻建立气腹：在脐孔穿刺，气腹针与腹壁90o左右。注意避开血管，以最短的距离进入腹腔妇科手术预定达到的腹腔压力在13-15mmHg，正常腹腔压力在10mmHg以下，开始充气控制在1-2升/分肝浊音界消失，则可以3-5升/分充气。套管针穿刺：一般选3-4个脐孔：为观察孔，呈Z形穿刺操作孔：左右下腹、耻骨联合上腹腔镜下止血：电凝、热凝、内套圈结扎、缝合、钛夹、超声刀、吻合器等。腹腔镜下组织分离与切开：电凝切开、锐性切开、注水分离等。基本操作基本操作基本操作镜下缝合：腔内/腔外打结标本取出：标本袋后穹隆切开直接从套管鞘内取出延长切口等基本操作妇科腹腔镜手术类型子宫手术子宫肌瘤剜除术子宫切除术：腹腔镜辅助阴式子宫切除术（LAVH）标准的腹腔镜子宫切除术（CISH）腹腔镜全子宫切除术（CLH/LTH）腹腔镜次全子宫切除术（LSH）卵巢手术卵巢囊肿剥除术附件切除术卵巢组织活检卵巢楔形切除手术类型输卵管手术输卵管切除术输卵管切开术输卵管造口术输卵管绝育术输卵管通水术手术类型粘连分解术盆腔淋巴结清扫术张力性尿失禁手术（Burch）骶前神经切除术、子宫悬吊术等手术类型腹腔镜卵巢手术1适应证及禁忌证适应证与开腹手术相同。如：浆液性、粘液性、功能性的卵巢囊肿，成熟畸胎瘤，子宫内膜异位囊肿，多囊卵巢综合征及黄体破裂等均可行腹腔镜手术术前怀疑恶性，或术中检查为恶性应行开腹术。巨大卵巢囊肿及盆腔粘连为相对禁忌。手术方法卵巢囊肿剥除术：电凝剪开包膜，钝性剥除，缝合或电凝残余卵巢。卵巢囊肿切除或附件切除：双极电凝电切，超声刀，内套圈套扎。卵巢组织活检和楔形切除腹腔镜卵巢手术2腹腔镜卵巢手术3腹腔镜卵巢手术4术中注意点子宫内膜异位囊肿粘连较严重，手术难度大。囊肿常破裂，可吸净后再剥除或切除。畸胎瘤剥除也易破裂，可放入口袋内取出。囊肿较大时可先穿刺吸净囊内液后剥除或切除。术后彻底冲洗盆腔腹腔镜卵巢手术5腹腔镜输卵管手术1输卵管妊娠手术保守性手术：适用于有生育要求者，输卵管妊娠未破裂或破裂口较小者）妊娠部位注药：MTX50-80mg（妊娠包块小于3cm)输卵管切开清除胚胎或挤出胚胎：切口不缝合根治性手术：适用于无生育要求者，破裂口较大切除部分或全部输卵管：电凝或套扎术后注意点：保守手术后的出血保守手术后持续妊娠关于禁忌证：腹腔内出血1000ml以上和宫角间质部妊娠是相对禁忌，应视具体情况而定腹腔镜输卵管手术2腹腔镜输卵管手术3腹腔镜输卵管手术4腹腔镜输卵管手术5输卵管造口术1适应证：输卵管积水、伞端粘连或闭锁；输卵管积脓有生育要求的患者。禁忌证：输卵管近端病变；子宫畸形；排卵障碍；盆腔严重粘连或输卵管严重损伤。手术时间：同开腹手术(月经后3-7天)手术方法：袖口法、花瓣法腹腔镜输卵管手术6术后：5-7天通水，连续三个月。结果：宫内妊娠20-30%，多在术后一年内。术后宫外孕发生率5%。腹腔镜输卵管手术7输卵管造口术2输卵管绝育术手术方法：单/双极电凝电切输卵管，断端电凝套扎后切断，断端电凝弹簧夹钳夹腹腔镜输卵管手术8腹腔镜下盆腔粘连松解适应证输卵管因素造成的不孕：输卵管积水、闭锁、扭曲及盆腔粘连。子宫内膜异位症造成的粘连慢性下腹痛：多数是由于盆腔炎、手术引起的粘连盆腔广泛粘连：特别是与大网膜、肠管广泛粘连不应勉强行腹腔镜手术。腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用宫颈癌腹膜后淋巴清扫和扩大子宫切除术关键是盆腔和腹主动脉旁淋巴结的解剖和切除目前腹腔镜淋巴结清除已达到开腹切除淋巴结数目的要求腹腔镜下淋巴切除率为75～91%卵巢癌广泛用于诊断和分期：对上腹部的观察如横隔比开腹容易二探手术：疑有病变部位取活检，腹腔冲洗液，淋巴活检。定期评价卵巢癌化疗效果假阴性率与开腹手术相当手术治疗目前仍有争议子宫内膜癌适用于早期：I期、IIaIa以上要行淋巴清扫（术式同宫颈癌）缺点和存在问题肿瘤扩散、穿刺部位肿瘤种植、不能保护上腹腔；CO2有助于恶性肿瘤细胞的生长和扩散切口小、手术切除淋巴不彻底大血管出血和脏器损伤镜下处理较困难缺乏能熟练操作腹腔镜手术，又是妇科恶性肿瘤专家腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用仍处于探索阶段但对妇科恶性肿瘤的外科处理将会产生巨大的影响妊娠期腹腔镜的应用是否禁忌仍有争议：否定：气腹腹腔内压力及腹腔内环境改变体位改变胎窘/早产手术刺激肯定：非腹腔镜手术禁忌，妊娠16～20周较为理想手术有：卵巢囊肿手术、胆囊切除、阑尾切除注意：穿刺口应选在上腹部，操作轻柔，术后应用宫缩剂