神经源性膀胱

神经源性膀胱李浩1.概述2.病因3.发病机制4.诊断5.治疗概述下尿路肌肉•膀胱逼尿肌•尿道括约肌：内括约肌外括约肌•后尿道平滑肌•盆腔与尿道周围横纹肌下尿路神经支配•交感神经•副交感神经•躯体神经•中枢性排尿反射交感神经•传出纤维来自脊髓T11-L1,2段侧柱。•发出纤维经腹下神经到达腹下神经节。•交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。•末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。•传入纤维传导膀胱的痛觉。副交感神经•副交感节前纤维自脊髓S2-4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。•逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。•传入纤维传导膀胱和尿道内括约肌的充胀感觉。躯体神经•主要由第2-4骶神经组成阴部神经。•传出纤维起自S2-4段前角细胞，支配尿道外括约肌及会阴部的横纹肌，能引起尿道外括约肌的紧张性收缩。（排尿过程中，可以有意识地使它兴奋而收缩尿道外括约肌中断排尿）•传入纤维传导后尿道的感觉(包括痛觉)。中枢性排尿反射•脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。•膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质，自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。中枢性排尿反射•脑干内（桥脑）排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。•排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。神经源性膀胱的定义正常的排尿活动由脊髓反射中枢及交感、副交感、体神经共同参与，任何与排尿有关的神经受到损害后，引起的排尿功能障碍称为神经源性膀胱。病因•中枢神经系统因素•外周神经系统因素•感染性疾病•医源性因素•其他原因中枢神经系统因素•1.脑血管疾病：研究显示控制逼尿肌和尿道外括约肌的神经传导束与支配躯体感觉和运动的神经行走途径几乎相同，因此常同时受到损害。大脑中有许多参与排尿控制的神经核团，如基底节、小脑、苍白球、纹状体、丘脑等。•2.颅脑肿瘤：肿瘤累及到额叶、基底节或中脑损害时可出现排尿功能异常。•3.老年性痴呆：发生机制主要是大脑皮质对脊髓逼尿肌中枢失去了控制。中枢神经系统因素•4.脑瘫•5.帕金森病（PD）•6.多系统萎缩•7.压力正常的脑积水•8.神经脱髓鞘病变中枢神经系统因素•9.脊髓病变：（1）创伤（2）脊髓疾病：脊髓结核、椎间盘突出症、转移性肿瘤、颈椎病（3）血管疾病：脊髓动脉栓塞（4）神经管闭合不全（5）其他：脊髓空洞、脊髓灰质炎、横贯性脊髓炎外周神经系统因素•糖尿病•酗酒•药物乱用•多发性硬化感染性疾病•1.AIDS•2.急性感染性多发性神经根炎•3.带状疱疹•4.人T淋巴细胞感染•5.莱姆病•6.梅毒•7.结核病医源性因素•脊柱手术•根治性盆腔手术其他原因•重症肌无力•系统性红斑狼疮（SLE）等发病机制神经源性膀胱分类•1.Hald-Bradley分类法（根据病变部位分类）•2.Lapides分类法（根据神经损害后感觉和运动功能改变分类）•3.Krane-Siroky分类法（根据尿动力学检查所示的异常进行分类）1.Hald-Bradley分类法（1982）•1.脊髓上（中枢神经）病变：逼尿肌收缩与尿道括约肌舒张协调，多有逼尿肌反射亢进，感觉功能正常。•2.骶髓上病变：大多有逼尿肌反射亢进，逼尿肌与尿道括约肌活动不协调，感觉功能与神经损害的程度有关，可为部分丧失或完全丧失。•3.骶髓下病变：包括骶髓的传入和传出神经病变，由于逼尿肌运动神经损害可产生逼尿肌无反射，感觉神经损害可致感觉功能丧失。•4.周围神经损害：膀胱感觉功能不全，剩余尿量增加，最后失代偿，逼尿肌收缩无力。•5.肌肉病变：逼尿肌自身、平滑肌性括约肌、全部或部分横纹肌性括约肌。逼尿肌功能障碍最为常见，多继发于长期膀胱出口梗阻后的失代偿。2.Lapides分类法（1970）•1.感觉障碍性膀胱：病变损害脊髓后索或骶神经后根，导致脊髓排尿反射弧传入障碍。又称为感觉性无张力膀胱。•2.运动障碍性膀胱：病变损害骶髓前角或前根，导致脊髓排尿反射弧传出障碍。又称运动性无张力膀胱。•3.自主性膀胱：病变损害脊髓排尿反射中枢（S2-4）或马尾或盆神经，使膀胱完全脱离感觉、运动神经支配而成自主器官。•4.反射性膀胱：骶髓以上的横贯性病变损害两侧锥体束时，完全由骶髓中枢控制排尿，并引起排尿反射亢进，又称为自动膀胱。•5.无抑制性膀胱：皮层和锥体束病变使其对骶髓排尿中枢的抑制减弱所致。3.Krane-Siroky分类法（1984）•1.逼尿肌反射亢进：分以下亚型：•①括约肌协调正常：指逼尿肌收缩排尿时尿道括约肌能协调性松弛。•②外括约肌协同失调：指逼尿肌收缩排尿时，尿道外括约肌仍处于收缩状态，导致尿道开放不全。•③内括约肌协同失调：指逼尿肌收缩排尿时尿道内括约肌不松弛。•2.逼尿肌无反射：分以下亚型：•①括约肌协调正常：指排尿时尿道括约肌能协调性松弛。•②外括约肌痉挛或失弛缓：表现为排尿时尿道外括约肌处于持续的收缩状态。•③内括约肌痉挛或失弛缓：表现为排尿时尿道内口不开放。•④外括约肌去神经：指尿道外括约肌及盆底肌失去神经支配后肌肉萎缩、松弛，致使膀胱尿道下垂，尿道成角产生排尿困难。逼尿肌反射亢进•逼尿肌在储尿期出现自发或诱发的收缩即称为逼尿肌不稳定，如果合并有中枢神经系统的异常，则称为逼尿肌反射亢进。•诊断标准为在储尿期出现幅度超过1.47kPa(15cmH2O)的逼尿肌不自主性收缩。•桥脑上病变•骶髓以上脊髓损伤•骶髓损伤•骶髓以下及周围神经病变诊断•1.导致膀胱功能障碍病变的诊断•2.膀胱尿道功能障碍及泌尿系并发症的诊断•3.有关系统、器官功能障碍的诊断•病史•体格检查•实验室检查：尿常规肾功能尿细菌学检查•影像学检查：腹部平片，排泄性尿路造影，排尿器膀胱尿道造影•膀胱尿道镜检查•超声波检查•尿动力学检查•神经电生理检查临床表现•1.下尿路刺激症状：尿频、尿急等（与逼尿肌不稳定DI有关）•2.排尿困难、尿潴留（与逼尿肌功能减退有关）•3.尿失禁：急迫性、压力性、充盈性、反射性、精神性、混合性尿失禁（多与逼尿肌反射亢进有关）•4.上尿路损害•5.尿路外症状：排便功能障碍、性功能障碍、心血管功能障碍、肢体感觉及运动障碍•6.泌尿系并发症：尿路感染、尿路结石（膀胱排空障碍所致）治疗•治疗目标：保护上尿路功能；恢复或部分恢复下尿路功能；改善尿失禁、提高患者生活质量。•治疗原则：①针对原发病的治疗②对症治疗：依据膀胱尿道功能障碍的类型治疗，以便达到“平衡膀胱”目的③预防和治疗并发症药物治疗•1.改善膀胱储尿药物•2.促进膀胱排空药物•3.促进逼尿肌反射恢复的药物•4.促进神经恢复的药物•5.其他改善膀胱储尿药物•主要是一些可以抑制膀胱逼尿肌不协调和增加尿道关闭能力的药物：•①胆碱能受体拮抗剂：如托罗特定、索利那新、奥昔布宁、普鲁本辛等•②平滑肌抑制剂：如黄酮哌酯等•③前列腺素合成抑制剂：如吲哚美辛等•④钙离子通道拮抗剂：如维拉帕米、硝苯地平等•⑤三环类抗抑郁药：如丙咪嗪等•⑥钾离子通道开放剂促进膀胱排空药物•主要是增强逼尿肌收缩和降低尿道阻力的药物•①拟胆碱药：如卡巴胆碱、氯贝胆碱、新斯的明等•②α-肾上腺受体阻滞剂：如坦索罗辛、特拉唑嗪等促进逼尿肌反射恢复的药物目前尚在实验阶段，一些学者正在试验阿片受体拮抗剂和氯甲酰甲基胆碱，但临床结果还不够满意其他•辣椒素：可以阻断C纤维引起的膀胱过度活动。•给药途径：膀胱内药物灌注手法治疗•Vasalva屏气法：患者身体前倾，屏住呼吸10-12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。（出现问题立即停止）•触发性排尿：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、挤压捏阴茎、牵撑肛门括约肌等。叩击时轻而快，避免重叩。频率50~100次/min，扣击次数100~500次。（自主神经反射亢进的高位SCI患者禁用）手术治疗•骶神经切除术•经尿道膀胱颈（内括约肌）切断术•经尿道尿道外括约肌切开术•膀胱颈及尿道外括约肌切开术•膀胱成形术•膀胱腹直肌转位术•安置人工尿道括约肌•尿流改道中医药治疗•中药•针灸