输液渗漏

输液渗漏静脉炎定义由于静脉内输入高浓度、刺激性强的药物或静脉内长期放置刺激性较大的塑料导管引起的局部静脉化学性反应。•也可由于在输液过程中护理人员操作不规范引起局部静脉的损伤感染。•药物因素、机械因素、微粒污染及物理因素等均可引起静脉炎。静脉炎的病理生理变化•静脉炎是一种无菌性炎症：红—炎症初期血流速度加快，局部红、热；炎症中期血流慢或停止，血液粘稠度增加，红细胞沉积。肿—炎症中期血管内皮损伤，通透性增加，渗出多；液体外渗周围组织，无法自行吸收。痛—炎性物质刺激神经末梢。坏死—局部组织缺乏血供，代谢毒物沉积。静脉炎分级输液部位疼痛伴有发红或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度1英寸，有脓液流出。输液部位疼痛伴有发红或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉。输液部位疼痛伴有发红或水肿输液部位发红伴或不伴疼痛没有症状0级2级3级4级1级输液渗漏•药物外渗是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性的药物或溶液进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。•据报道：经外周静脉给药造成药物外渗的发生率为0.1%~6%。•渗出是由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。损伤与危害•影响进一步治疗•增加患者痛苦•易引发纠纷骨筋膜间隔综合征局部组织损伤血管损伤血管损伤体液及细胞漏出,引起血管周围大量结缔组织增生,致使管壁增厚、变硬,管腔缩小或堵塞。局部组织损伤局部组织肿胀轻者引起酸、麻、胀、痛等刺激症状,重者由于炎症介质的作用及药物的毒性作用。造成局部组织坏死。如处置不当还可造成瘢痕挛缩、关节僵直、功能障碍。骨筋膜间隔综合征由于输液大量渗漏,超过皮肤扩张限度,致皮下组织的压力增高。并压迫骨筋膜间隔使其容积变小,压力增高,血液循环受阻,造成神经、肌肉组织缺血、缺氧,从而使局部酸性代谢产物堆积,毛细血管通透性增加。缺血水肿缺血的恶性循环最终造成肢体感觉运动功能障碍。药物外渗局部临床表现•渗透压高的药物开始肿胀、疼痛、红润约8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色黑色•血管活性药数分钟至2-3h局部红肿或苍白或红白相间呈条纹状刺痛烧灼痛约8-10h变性坏死•化疗药当即或数分钟内刺痛感根据毒性不同数分钟至数小时变性坏死局部红润苍白灰白继之黑红紫黑黑痂形成或继发感染骨筋膜间室I度：皮肤苍白，水肿＜2.5cm,皮肤冷,伴或不伴疼痛II度：含I度,伴水肿在2.5-15cmIII度：含II度,伴水肿大于15cm,轻度-中度疼痛,可能伴麻木感觉IV度：含III度,伴皮肤紧崩,渗出,变色,瘀瘢,或肿胀，较深的凹陷性水肿,循环受损,中度-重度疼痛,任何血制品、刺激性、腐蚀性药物的渗出渗出分度输液外渗皮肤损害分期Ⅰ期局部组织炎性反应期局部皮肤红润肿胀发热刺痛无水疱和坏死Ⅱ期静脉炎性反应期局部皮下组织出血或水疱形成水疱破溃组织苍白形成浅表溃疡Ⅲ期组织坏死期局部皮肤变性坏死黑痂或深部溃疡肌腱血管神经外露或伴感染相关因素•自身因素•物理因素•操作因素•血管因素•药物因素自身因素年龄、疾病、配合程度操作因素反复穿刺、固定、取针后按压物理因素输液量、温度、速度、时间、微粒血管因素血管细、短、有弯曲或动静脉吻合，导致药物在局部血管内滞留时间相对较长，增加了对局部血管的刺激。（动脉）输液局部血管的舒缩状态和营养状态也有影响血管因素休克时组织有效循环灌注不足,血管通透性增加,而滴入多巴胺后,静脉壁的营养血管发生痉挛、静脉壁可因缺血缺氧而通透性进一步增加，导致药液渗漏。药物因素由于药物的化学性刺激,血管内皮细胞、血小板及嗜碱性粒细胞导致组织胺和5-羟色胺等介质释放,从而引起静脉炎的发生。其次,与药物的渗透压、药物浓度、药物对细胞代谢功能的影响均有关常见易渗漏药物高渗性溶液阳离子溶液缩血管药物20%甘露醇10%50%GS浓电解质脂肪乳TPN钾制剂钙制剂硫酸镁碳酸氢钠多巴胺间羟胺去甲肾上腺素垂体后叶素•研究表明，甘露醇在静脉注射3次后即可引起明显的静脉损伤，出现血管壁损害、血管周围出血、血管内瘀血、炎性细胞浸润和纤维组织增生等病理改变。•采用静脉套管针反复静滴20%的甘露醇，2天内静脉炎发生率为45.69%，2天后静脉炎发生率为100%。预防•熟悉药物性质，正确选择静脉•减少血管壁机械刺激及损伤•加强巡视，及时发现渗漏•应用局麻药选择合适的输注方式•适宜温度和速度•粗大静脉•同一静脉不应反复穿刺•特殊药物及时更换部位•留置针留置时间不宜过长•必要时行中心静脉置管减少血管壁机械刺激a.提高静脉穿刺成功率b.提倡使用静脉留置针c.留置针一次性使用d.避免穿刺部位周围挤压e.输液结束后可轻按末梢血管和搓手、足小儿输液加强巡视（鉴别渗漏）肿胀、苍白、疼痛可疑渗漏立即更换特殊药物输注前、输注中、输注后特殊病人多通道、多种药、持续输、营养差、伴水肿应用局麻药在静脉穿刺点近心端外敷1%地卡因,皮下注射2%普鲁卡因可防止静脉炎的发生,从而防止渗漏。处理•冷敷与热敷•硫酸镁湿敷•山莨菪碱湿敷•乙醇外敷•不同药物渗漏处理•封闭疗法•手术•热敷扩血管，利循环，促吸收，减损伤。常使用于血管收缩剂渗漏造成的缺血性改变。去甲肾、多巴胺、KCl、CaCl2、及植物碱类化疗药物•冷敷缩血管,慢吸收,促灭活,限损伤减疼痛。常使用于充血水肿为主的急性渗漏性损伤。常用于20%甘露醇、NaHCO3、化疗药物等渗漏的早期。•硫酸镁湿敷硫酸镁能舒张血管平滑肌,使痉挛的外周血管扩张,通过镁离子的透入,改善组织与组织间隙细胞的渗透压,达到局部渗出液的吸收和消肿目的。用于多巴胺、化疗药物、垂体后叶素、KCl、CaCl2等药物所致的渗漏。方法将50%硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处,上盖一层塑料薄膜,每4~6小时更换1次,持续湿敷。50%GS+25%硫酸镁+VitB12•山莨菪碱有松弛平滑肌、解除微血管痉挛作用。湿敷能促进药物迅速渗透到皮下组织,使血管平滑肌松弛,局部血管扩张,从而解除静脉血管痉挛,改善微循环,以利于渗漏液体的回吸收。•用654-24mg加生理盐水200mL,配制成654-2溶液,温度为35-36℃,用4层无菌纱布浸透,湿热敷于局部反应处,4-6次/d,20-30min/次654-2外敷酚妥拉明局部湿敷适用于血管收缩性药物方法：取酚妥拉明1ml(10mg)加生理盐水50ml，取4层纱布浸透药液后覆盖于患处,每次局部湿敷30min,每天3-4次,持续湿敷3~7d。乙醇外敷95%乙醇可用于葡萄糖酸钙、20%甘露醇、酚妥拉明、5%碳酸氢钠、某些抗生素、复方氨基酸以及普通静脉输液的渗漏,消肿止痛迅速。此法方便、经济、疗效高,无任何毒副作用。（疑点甚多）喜疗妥外用•喜疗妥的成分为多磺酸基粘多糖,能阻止炎症细胞在血管壁附着,降低血液黏度,增加血流量,改善局部血液循环,促进皮肤营养供给,并能迅速缓解疼痛和压迫感,对皮肤无刺激,耐受性良好。常见药物渗漏处理（1）•甘露醇75%酒精纱布湿敷上段血管冷敷、654-2湿热敷50%硫酸镁湿热敷利多卡因常见药物渗漏处理（2）•血管收缩药如多巴胺、去甲肾、垂体后叶素一般热敷654-2稀释液热敷0.9%NS5ml+酚妥拉明5mg局部封闭常见药物渗漏处理（3）•脂肪乳（高渗液）尽量回抽或挤压酒精外敷酚妥拉明湿敷季德胜蛇药加硫酸镁注射液外敷50%硫酸镁+地米+利多卡因湿敷透明质酸酶+普鲁卡因做局部封闭以促进弥散、吸收。常见药物渗漏处理（4）•钙剂抬高制动、促进血液回流50%硫酸镁湿热敷0.25%-0.5%普鲁卡因局部封闭水泡的处理（小水泡）•对多发性小水泡注意保持水泡的完整性•避免摩擦和热敷•保持局部清洁并抬高局部肢体•每天用碘伏消毒、生理盐水冲洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）水泡的处理（直径＞1cm）•伤口消毒•12号针头在水泡的边缘刺破水泡•无菌纱布覆盖，吸干渗液•黏贴水凝胶片状敷料•涂烧伤膏/磺胺嘧啶银糊剂溃疡形成的处理•生理盐水清洁伤口•根据伤口情况选择合适敷料•抬高患肢•禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压•必要时手术治疗不管何种药物引起的局部皮肤出现水疱,变紫黑或坏死,都要立即进行药物封闭,外敷药物。常用药物：普鲁卡因、透明质酸酶、利多卡因、地塞米松、酚妥拉明等。封闭方法：在红肿皮肤的边缘呈点状封闭,注射药应使红肿范围明显突出皮肤,针尖最好刺在红肿正中,以阻止渗漏药物继续向深层组织扩散。隔日1次,一般3-5次即可痊愈。封闭疗法•透明质酸酶是从哺乳动物睾丸及其他微生物中提取的一种无毒性,无热源的酶。•透明质酸是人体组织基质的主要成分,起保护机体组织的作用,能阻止体液和细胞间物质的扩散。而透明质酸酶有水解透明质酸的特性,从而使细胞间物质易于扩散。•基于这一特性,临床上主要用于手术或创伤后局部水肿的消散,促进皮下,肌肉注射药液的吸收,也可采用封闭注射法用于血肿的治疗。透明质酸酶拮抗剂的作用使用拮抗药物,主要是对抗渗漏药物的损伤效应,灭活药物,加速药物的排泄和吸收。是渗漏处理中见效最快、疗效最直接的一种方法。如血管收缩药物渗漏,可引起局部肿胀、苍白、缺血缺氧,可用酚妥拉明5-10mg加入生理盐水20ml做局部注射,以扩张血管改善局部血液循环,减少局部缺氧,增加组织营养促进其恢复高渗液外渗可局部用透明质酸酶做封闭注射1碳酸氢钠外渗可用维生素C2.0加入生理盐水中原静脉通道滴注,同时用维生素C原液湿敷局部。特异性药物应用􀀁此类药物能够直接对抗渗漏药物的毒理作用,是某些高危药物渗漏的主要治疗药物。二甲基亚矾组织穿透能力强,具有清除自由基和加速渗漏药物清除的作用,可用于蒽环类抗肿瘤抗生素、氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂等化疗药物的渗漏。透明质酸酶可用于植物碱类化疗药物的渗漏。