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国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册（第4版）解读德宏州芒市人民医院感染科王朝山2017.05.27患者定义第四版手册第三版手册•HIV感染者•HIV感染者和艾滋病患者第一章：目标第四版手册第三版手册国家免费艾滋病抗病毒治疗的总目标是降低我国HIV感染者的发病率和病死率，并通过有效抗病毒治疗减少HIV传播。（一）总目标：艾滋病国家免费抗病毒药物免费治疗的总目标是降低我国HIV感染者和艾滋病患者的发病率和死亡率，并通过有效抗病毒治疗减少传播。（二）具体目标1.提供长期关怀服务，并尽可能为符合治疗条件的患者免费提供长期抗反转录病毒治疗（一下简称“免费抗病毒治疗”），免费抗病毒治疗覆盖率达到80%以上。2.个体依从性比率达到95%，以实现长期的病毒抑制，将治疗的重点放在治疗前准备与治疗支持上。…….第一章：治疗策略概述第四版手册第三版手册……（六）关怀的持续性…….如果HIV感染者暂时未纳入治疗体系，确保将其持续保留在随访关怀系统中，在随访机构接受常规随访，每年进行一次CD4+T细胞计数检测，以评估疾病进展和机会性感染的发生，同时进行持续的抗病毒治疗动员。…….HIV感染者可以接受常规的免疫接种，例如百白破加强疫苗、肺炎球菌疫苗、流感疫苗以及乙肝疫苗等。…….……（六）关怀的持续性为HIV感染者和艾滋病患者提供的医疗关怀和支持服务应该是持续的，并且要能够够满足病程中需求的不断变化。停止抗病毒治疗的患者应该继续获得全面的关怀和支持。……第二章：入选和治疗准备第四版手册第三版手册……HIV感染者是否符合治疗的条件，应通过以下标准来评估确定：确诊HIV感染、医学入选标准（包括临床和实验室标准）和治疗前准备（包括临床准备、依从性教育以及家庭或同伴支持）。…………HIV感染者是否符合免费治疗的条件，应通过以下标准来评估确定：确诊HIV感染、医学入选标准（包括临床和实验室标准）和治疗前准备（包括临床准备、依从性教育以及家庭或同伴支持）。……第二章：入选和治疗准备第四版手册第三版手册一、HIV感染的诊断具体的实验室检测的流程和判断标准参照最新版的《全国HIV检测技术规范》的具体要求进行操作。HIV感染根据流行病学史、实验室检查和临床表现进行综合判断。一、HIV感染的诊断1.成人和青少年（14周岁）参照《全国艾滋病检测技术规范（2009年修订版）》的要求确诊HIV感染。2.婴幼儿和儿童（14周岁）由于出生后的12～18个月内，婴幼儿体内存在着来自母体的抗体，因此对于18月龄的婴幼儿，HIV感染的诊断不能用抗体检测来判断。…….移至第五章《特殊人群的抗病毒治疗》第二章：入选和治疗准备第四版手册第三版手册二、医学入选标准……所有HIV感染者，无论CD4水平多少，均可接受抗病毒治疗。二、医学入选标准……第三章：抗病毒治疗第四版手册第三版手册二、抗病毒治疗药物目前已获得美国FDA批准的抗病毒药物共6大类，分别为核苷（酸）类反转录酶抑制剂（NRTI）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）、蛋白酶抑制剂（PI）、整合酶抑制剂、融合抑制剂、辅助受体拮抗剂。……二、抗病毒治疗药物目前已获得美国FDA批准的抗病毒药物共6大类，分别为核苷（酸）类反转录酶抑制剂、非核苷类反转录酶抑制剂、蛋白酶抑制剂、整合酶抑制剂、融合抑制剂、CCR5受体拮抗剂。……第三章：抗病毒治疗第四版手册第三版手册•更新不良反应•新增药物：NNRTI：利匹韦林复合制剂：TDF+FTC+RPV表3-1核苷类和核苷酸类反转录酶抑制剂删除：乳酸酸中毒合并脂肪变性，虽然很少发生，但有可能危及生命表3-1核苷类和核苷酸类反转录酶抑制剂删除内容：头痛、失眠、腹泻、恶心、皮疹、中性粒细胞减少症、乳酸酸中毒、严重肝大合并肝脂肪变性表3-2非核苷类反转录酶抑制剂表3-3蛋白酶抑制剂原推荐剂量为：LPV/r600/150mg表3-3蛋白酶抑制剂原推荐剂量为：400mg，每日1次；若与EFV或TDF联用则300mg加100mg利托那韦（RTV），每日1次。表3-4整合酶抑制剂辅助受体拮抗剂和融合抑制剂表3-7复合制剂第三章：一线治疗方案第四版手册第三版手册TDF*或AZT+3TC+EFV*或NVP*如无禁忌，优先选择使用TDF或EFV……5.使用EFV……（3）有研究显示400mgEFV与600mgEFV疗效相当，与600mg相比，使用400mgEFV可以减少毒副反应发生。因此，可酌情考虑为部分感染者使用400mgEFV，特别是体重低于60kg者。必要时，可配合血药监测，以保障剂量恰当。但是对于孕妇、HIV合并结核病者应谨慎使用400mg剂量，因为目前这两类人群的研究数据非常有限。……7.选择的治疗方案包含AZT和3TC时，可考虑使用AZT与3TC的合剂。（二）表3-8外药物的注意事项使用ABC：当TDF及AZT不能使用时，可考虑使用ABC。TDF或AZT+3TC+EFV或NVP……（二）表3-10外药物的注意事项1.使用ABC……目前国家只免费提供ABC给儿童抗病毒治疗，…….2.我国原推荐一线抗病毒治疗方案中包括司坦夫定（d4T）。近年临床大量研究表明，作为AZT的替代用药，长期应用d4T可以导致不可逆的恩智非常严重的毒性反应，…….第四章：病毒学反应的定义第四版手册第三版手册（一）病毒学反应接受抗病毒后的病毒学反应分为以下几个类型：1.病毒完全抑制：HIVRNA水平确认低于检测试剂的最低检测值。2.病毒学失败：接受抗病毒治疗24周后，连续两次血浆HIVRNA＞400拷贝/ml。值得注意的是，HIV感染者治疗前基线病毒载量水平的高低会影响到对药物的反应时间，某些治疗方案比其他方案需要更长的时间才能够完全抑制病毒。3.病毒反弹：病毒曾经被完全抑制，但是目前可以检测到HIVRNA＞400拷贝/ml。4.一过性病毒血症：病毒被完全抑制后，偶尔一次可以检测到HIVRNA＞400拷贝/ml，但随后又回到检测线以下。（一）病毒学失败在治疗失败过程中最早出现的是病毒学失败。可以从以下五个方面定义：1.病毒学失败：未能达到抑制病毒复制并维持HIVRNA400拷贝/毫升2.病毒抑制不完全：患者在接受抗病毒治疗后24周后，连续2次血浆中HIVRNA400拷贝/毫升。患者度载量基线值的高低会影响到对药物的反应时间，某些治疗方案比其他方案需要更长的时间才能够完全抑制病毒。3.病毒反弹：…….4.持续低水平病毒血症：病毒载量可以检出，但HIVRNA1000拷贝/毫升5.一过性病毒血症：…….第四章：免疫学失败的定义第四版手册第三版手册（二）免疫学失败无论病毒载量是否被完全抑制，HIV感染者在接受抗病毒治疗后，CD4+T淋巴细胞计数降到治疗前的基线水平（或之下），或持续低于100个/mm3，均考虑发生了免疫学失败。通常情况下，经过抗病毒治疗后，在病毒被完全抑制的情况下，HIV感染者的CD4+T淋巴细胞计数会逐渐上升，平均每年上升50～150个/mm3。CD4+T淋巴细胞计数增长速度通常在治疗后的前3个月里较快，并在其后的时间里逐渐增长，直至达到正常值（500个/mm3）并进入平台期。但是也有15%～20%的HIV感染者，由于他们治疗前CD4+T淋巴细胞计数水平较低（200个/mm3）……（二）免疫学失败无论病毒载量是否被完全抑制，CD4+T淋巴细胞下降到或低于治疗前基线水平，或降低至峰值的50%，或持续低于100个/mm3，均可考虑发生了免疫学失败。CD4+T淋巴细胞计数的平台期，通常发生在治疗后病毒被完全抑制的4～6年后。第四章：临床失败的定义第四版手册第三版手册（三）临床失败有效进行抗病毒治疗6个月以后，之前的机会性感染重新出现，或者出现预示临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤，或者出现新发或复发的WHO临床分期Ⅳ期疾病，可考虑发生了临床失败，但需注意以下几点：…….（三）临床失败抗病毒治疗至少3个月以后，先前的机会性感染重新出现，或者出现预示临床疾病进展的新的机会性感染或恶性肿瘤，或者出现新发或复发的WHO临床分期IV期疾病，可考虑发生了临床失败，但需注意以下几点：……第四章：基因型耐药检测的推荐第四版手册第三版手册在有条件的地方，建议在以下情况时进行基因型耐药检测：（1）建议对所有接受抗病毒治疗满12个月、病毒载量1000拷贝/ml的HIV感染者，在准备更换治疗方案前进行耐药检测；对于治疗满12个月，病毒载量在500～1000拷贝/ml之间的HIV感染者，也可以考虑使用超敏方法检测耐药。注意对病毒学失败病人进行耐药检测，要在病人仍在服药状态或停药1个月之内采集标本。（2）建议对急性期HIV感染者进行耐药检测。（3）对于已经开展了抗病毒治疗的妇女，如果发现妊娠，此时如果在血浆中检测到HIVRNA，建议进行耐药检测；对于已经怀孕的妇女，若发现HIV感染，在准备进行抗病毒治疗前，建议进行耐药检测。在有条件的地方，建议在以下情况时进行基因型耐药检测：（1）建议对所有抗反转录病毒治疗后病毒学失败、病毒载量1000拷贝/毫升的HIV/AIDS患者，在准备更换治疗方案前进行耐药检测；对于治疗后500拷贝/毫升病毒载量1000拷贝/毫升的患者，也可以考虑进行超敏方法检测耐药。…………第四章：治疗失败换药病例入选标准第四版手册第三版手册已接受一线治疗的患者，必须具备以下条件才能考虑更换新的治疗方案：1.首先必须评估患者依从性，确定患者具备良好的服药依从性，更换二线治疗方案不是紧急措施。2.患者连续接受过一线治疗方案至少12个月以上（如果在治疗12个月内，有耐药检测结果显示对某种药物耐药，可根据临床情况酌情考虑换药）。3.现根据各地检测能力不同，制定相应换药时机标准。（1）有条件进行耐药检测的地区：对于VL1000拷贝/ml的患者，耐药检测显示出现耐药突变时，按耐药结果更换药物。已接受一线治疗的患者，必须具备以下条件才能考虑更换新的治疗方案：1.首先必须评估患者依从性，确定患者具备良好的服药依从性，更换二线治疗方案不是紧急措施。2.患者连续接受过一线治疗方案至少12个月以上。3.现根据各地检测能力不同，制定相应换药时机标准。（1）有条件进行耐药检测的地区：对于VL1000拷贝/ml的患者，耐药检测显示出现耐药突变时，按耐药结果更换药物第四章：治疗失败换药病例入选标准第四版手册第三版手册（2）没有条件进行耐药检测：可以进行病毒载量检测的地区，对VL1000拷贝/ml的患者，建议在确认依从性良好、两次VL1000拷贝/ml的情况下，更换二线药物。（3）不能及时得到病毒载量检测结果：当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物；免疫学失败的标准如下（至少满足下列标准之一）：1）CD4+T淋巴细胞计数降低至或低于开始一线治疗前的基线水平（连续2次，间隔3个月以上)。2）对于连续接受治疗超过一年以上CD4+T淋巴细胞计数没有达到过100个/mm3（建议确认服药依从性，警惕免疫重建功能不良）。……（2）没有条件进行耐药检测：可以进行病毒载量检测的地区，对VL5000拷贝/ml的患者，建议在确认依从性良好的情况下，更换二线药物。（3）不能及时得到病毒载量检测结果：当患者出现免疫学失败，也可更换二线药物；免疫学失败的标准如下（至少满足下列标准之一）：1）CD4+T淋巴细胞计数降低至或低于开始一线治疗前的基线水平（连续2次，间隔3个月以上)。2）连续2次（间隔3个月以上）CD4+T淋巴细胞计数由治疗峰值下降50%。……第五章：合并结核感染的抗病毒治疗时机第四版手册第三版手册合并结核感染者应尽早启动抗病毒治疗：对CD4+T淋巴细胞计数50个/mm3者应在抗结核治疗2周内开始ART；CD4+T淋巴细胞计数在50～200个/mm3之间者，建议在抗病毒治疗后2～4周启动抗病毒治疗。CD4+T淋巴细胞计数在200个/mm3以上者应在抗结核治疗8周内开始ART；治疗过程中要注意药物不良反应及药物相互作用，必要时进行药物浓度检测。对于HIV孕妇合并活动性结核病，推荐在开始抗结核治疗后尽早开始抗病毒治疗，这样既有利于孕妇本身的健康也可以有效减低