鼻咽癌08分期

研究背景影像学诊断技术的进展MRI比CT更清楚显示病灶范围和转移淋巴结•鼻咽周围软组织受侵的检出率提高20～35％•颅底骨质侵犯提高17～20％•咽旁间隙侵犯的检出率提高17％•颅内受侵的检出率提高17％。•国内多个研究表明，MRI可使30%以上的临床分期发生改变研究背景治疗技术的进展•5年OS由50%提高到70%，影响分期的预后因素发生了变化•MRI更准确显示肿瘤部位、范围、侵润深度•对鼻咽癌的生物学行为进一步的认识•治疗策略的改变尤其是放化疗的联合应用武夷山会议•2007年10月，由中华医学会放射肿瘤治疗学分会鼻咽癌学组主办的鼻咽癌临床分期研讨会在武夷山召开，会议就开展鼻咽癌临床分期多中心协作达成了共识。•92’分期和UICC分期均非完美的分期标准，需要前瞻性研究统一标准，反复验证，不断修改完善。•鼻咽癌为中国特有瘤种，病例数居世界首位，病理类型绝大数为未角化型癌（2003年WHO鼻咽癌病理分类），与西方国家有着较大差别。•应该以我国病例资料为基础的，修订出国际上认可的鼻咽癌临床分期方案。鼻咽癌’92分期修订要点一、分期手段•将MRI作为鼻咽癌T、N分期的基本手段和依据–确立MRI扫描规范规范扫描序列、范围和角度–确保MRI诊断的质量采用统一的MRI报告模板M分期方面：–胸部平片/CT、骨扫描、腹部B超作为常规检查N3行胸部CT检查以排除纵膈淋巴结和肺转移–PET-CT诊断远处转移明显好于其他检查手段，但由于价格高昂，目前不能作为常规检查。二、修订要点•确定MRI作为分期基本手段•咽旁间隙侵犯包括茎突前间隙、茎突后间隙为T2•颅神经侵犯为T4•T分期简化：去除颈椎前软组织、软腭、翼腭窝、颞下窝、眼眶和颈椎等因素•咀嚼肌间隙替代颞下窝•咽后淋巴结定义为N1a•N分期基于MRI及RTOG（2006年版）颈部淋巴结分区标准取代原先的上下颈分区法•删除淋巴结活动度因素•淋巴结分期因素：部位、大小、侧数、包膜外侵犯鼻咽癌2008分期三、鼻咽癌2008分期•T分期T1局限于鼻咽T2侵犯至鼻腔、口咽、咽旁间隙T3侵犯颅底、翼内肌T4侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）鼻咽鼻腔分界：上颌窦后壁连线BB肿瘤向侧方侵犯超过咽颅底筋膜咽鼻咽与咽旁间隙分界•咽颅底筋膜：起于翼内板后缘；包绕腭帆提肌后内方，绕行于咽鼓管软骨，向后延伸至颈动脉孔前方；走行于咽后壁、椎前肌前方。《实用临床放射肿瘤学》P250，曾智帆主编，中山大学出版社蓝色虚线为咽颅底筋膜咽颅底筋膜致密结缔组织膜，起于翼内板后缘，经咽鼓管软骨部、腭帆张肌，至颈动脉孔前方，走行于咽后壁、颈长肌前方，与椎前筋膜形成潜在的咽后间隙。咽颅底筋膜•颅底平面翼内板后缘与颈内动脉外侧的连线thepharyngobasilarfasciacorrespondstoalineconnectingthetipofthemedialpterygoidplatetothelateralaspectofthecarotidarteryattheskullbase•肿瘤向侧方侵犯超过咽颅底筋膜咽旁间隙。鼻咽口咽分界：C2下缘平面AA鼻咽与口咽•肿瘤向下超过第2颈下缘平面。口咽与喉咽肿瘤向下超过第3颈下缘平面•颅底：包括翼突内外板、翼突基底部、蝶骨基底部、岩尖、斜坡、蝶骨大翼、破裂孔、颈静脉孔和舌下神经管等结构。•蝶骨大翼：包含有圆孔、卵圆孔、棘孔的结构构成破裂孔的前外侧壁。颅底•由颈深筋膜的浅层包绕•以颧弓为界，分为颞上窝和颞下窝两部分•颞下窝为咀嚼肌间隙的固有部分,内含翼内肌、翼外肌、咬肌及颞肌下部、下颌神经及分支和腭静脉丛等血管。咀嚼肌间隙•鼻咽癌临床分期中的咀嚼肌间隙特指其固有部分•简明界限前界：与上颌后脂肪间隙相邻后界：为覆盖翼内外肌后面的深筋膜的浅层。内界：翼突外侧板和翼内肌内侧缘外界：咬肌和下颌骨升支上界：颧弓下面平，咀嚼肌间隙咀嚼肌间隙•N分期N0影像学检查及体检无淋巴结转移N1a咽后淋巴结转移N1b单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结且直径≤3CMN2双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区转移淋巴结；或直径＞3CM；或淋巴结包膜外侵犯N3Ⅳ区、Ⅴb区转移淋巴结•最大横断面图像上淋巴结最小径≥10mm•中央坏死，或环形强化•同一区域内≥3个淋巴结，最大横断面最大径≥8mm•淋巴结包膜外侵犯–淋巴结边缘不规则强化–周围脂肪间隙部分或全部消失–淋巴结相互融合•咽后淋巴结：最小径≥5mm影像学颈部淋巴结诊断标准：影像学颈部淋巴结分区标准RTOG2006版N+为基础增加Ⅴa和Ⅴb确定颈部淋巴结分区采用2006年发表的DAHANCA、EORTC、GORTEC、NCIC、RTOG关于颈部淋巴结阳性时的颈部淋巴结分区定义。该定义是在2003年发表的颈部淋巴结阴性、基于CT影像的颈部淋巴结分区标准基础上修订而形成的。影像学颈部淋巴结分区标准：（RTOG2006版N+为基础）分区解剖界限上界下界前界后界外侧界内侧界Ⅰa颏舌肌、下颌骨底面止于舌骨体的平面三角颏联合、颈阔肌舌骨体二腹肌前腹内侧缘二腹肌前腹内侧缘以下的中线结构Ⅰb下颌舌骨肌；颌下腺的上缘舌骨体中间平面颏联合、颈阔肌颌下腺后缘下颌骨内侧面、颈阔肌、皮肤二腹肌前腹外侧缘Ⅱa颅底（颈静脉孔）舌骨体下缘咽旁间隙颌下腺的后缘二腹肌后腹后缘椎体/颅底颈内静脉后缘腮腺间隙胸锁乳突肌内缘咽后淋巴结外侧缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅱb颅底（颈静脉孔）舌骨体下缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅲ舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后外缘胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉Ⅳ环状软骨下缘胸锁关节锁骨上胸锁乳突肌前内缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘颈总动脉内缘椎旁肌肉Ⅴa舌骨体上缘环状软骨下缘胸锁乳突肌后缘斜方肌前外缘颈阔肌；皮肤椎旁肌肉Ⅴb环状软骨下缘锁骨上胸锁乳突肌后缘，皮肤、锁骨斜方肌前外缘，后斜角肌前缘颈阔肌、皮肤，后斜角肌外侧缘椎旁肌肉，甲状腺/气管咽后颅底舌骨体上缘咽粘膜下的筋膜椎前肌颈内动脉内缘中线•M分期M0无远处转移，M1有远处转移（包括颈部以下淋巴结转移）#N3行胸部CT检查以排除纵膈淋巴结和肺转移•临床分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T1N1a-1bM0,T2N0-1bM0Ⅲ期T1-2N2M0,T3N0-2M0Ⅳa期T1-3N3M0,T4N0-3M0Ⅳb期任何T、任何N、M1