鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南

鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指南（草案）组织者：中国鼻咽癌工作委员会执笔：福建省肿瘤医院提供参考方案的单位o中山大学附属肿瘤医院o中国医学科学院北京肿瘤医院o上海复旦大学附属肿瘤医院o浙江省肿瘤医院o江苏省肿瘤医院o四川省肿瘤医院o福建省肿瘤医院内容提要◆文献回顾◆放疗前准备◆靶区设置★原发灶—GTVnx、CTV1、CTV2★淋巴结—GTVrn、GTVnd、CTVnd1、CTVnd2◆处方剂量◆危及器官剂量规定一、文献回顾作者年份样本量OS（%）NANCYLEE[120026788(4y）MICHAELK.M.KAM[220046390（3y）何侠[3200615792.7（2y）赵充[4200613986.6（3y）赵充[5200612285.1（3y）潘建基[620069197.1（2y）袁志勇20067692（2y）SUZANNE.WOLDEN20067483（3y）[1Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2002,53（1）:12-22[4中华放射肿瘤学杂志,2006,15（1）:1-6[2Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2004,60（5）:1440-1450[5中华放射肿瘤学杂志,2006,15（5）:364-368[3肿瘤学杂志,2006,12（4）:282-287[6中华肿瘤防治杂志,2006,13（20）:1553-1555文献回顾作者年份样本量OS（%）林少俊[7200723094.6（2y）马俊刚[8200718094.4（2y）刘源[9200714892.04（3y）易俊林[10200814793.5（3y）FU-MINFANG[11200811085.4（3y）陈建洲200937983.7（5y）SHAOJUNLIN[12200932390（3y）张瑜[13200919088.9（4y）徐池[14200912186.7（2y）[7福建医科大学学报,2007,41（1）:7-12[11Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2008,72(2):356-364[8重庆医学2007,36（20）:2062-2064[12Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2009,75（4）:1071-1078[9癌症2007,26（1）：64-67[13癌症,2009，28（11）：1143-1148[10中华放射肿瘤学杂志2008,17（5）:329-334[14齐齐哈尔医学院学报，2009,30（24）:3019-3021文献回顾作者年份样本量OS（%）肖巍魏[15201057083.3(5y）SHU-ZHENLAI[16201051275.9（5y无瘤生存率）苏胜发[17201049887.2（5y肿瘤相关生存率）赵充[18201041983.3（5y）潘建基[19201038089（3y）林少俊[20201037089（3y）韩露[21201030589.1（3y）FRANKC.S.WONG[22201017587.2（3y）[15中华放射肿瘤学杂志2010,19（3）:181-184[19中华放射肿瘤杂志,2010,19(4):283-287[16Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.publishedonline20July2010.[20BMCcancer2010,10:39[17中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:185-189[21癌症,2010,29（2）：153-158[18中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:191-196[22Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010,76（1）:138-145二、放疗前准备放疗前准备影像检查固定装置定位CT放疗前准备—影像检查★MRI扫描规范(2008分期扫描规范）：扫描序列：轴位:T1、T1增强、T2/PD；矢状：T1；冠状：STIR、T1增强。扫描范围：至少有2个以上序列覆盖范围从颞叶中部到胸廓入口；建议CorSTIR、AxialPD/T2、CorT1+Gd。扫描平面：轴位与C3垂直，冠状位与C3平行。放疗前准备—影像检查★PET/CT：为非强制性的，不可替代治疗前及随访时的头颈部MRI—RTOG0225、06165放疗前准备—固定装置单独的头部热塑面膜不足以固定颈部，必须采用头颈肩热塑面膜固定放疗前准备—定位CT扫描范围：头顶至胸骨切迹下2cm层厚、层距:≤3mm放疗前准备—靶区勾画建议采用MRI和CT图像融合（如CT和MRI扫描体位不一致，则按骨性标志匹配行原发灶图像融合）。三、靶区命名：靶区名称定义GTVnx包括影像学及临床检查可见的原发肿瘤部位GTVrpn转移的咽后淋巴结GTVnd符合诊断标准的颈部转移性淋巴结CTV1包括(GTVnx+GTVrpn)+5-10mm+整个鼻咽粘膜及粘膜下5mmCTVnd1包括GTVnd+周围高危淋巴结引流区[1]CTV2涵盖CTV1,同时包括鼻腔后部，上颌窦后部，翼腭窝，部分后组筛窦，咽旁间隙，颅底，部分颈椎和斜坡[2]CTVnd2除高危淋巴结引流区外的颈部淋巴结预防区PTV上述对应各靶区外放2-5mm（外放具体数值按各单位摆位误差确定）说明：[1]包括影像不达诊断标准但临床考虑高危的淋巴结，或淋巴结包膜外侵、直径≥3cm时该淋巴结所处的淋巴结引流区。[2]CTV2：涵盖CTV1，未累及部位具体范围包括：前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm；后界：1/3椎体和斜坡；上界：部分后组筛窦，蝶窦底壁、破裂孔及卵圆孔；下界：C2椎体上缘，包括整个鼻咽腔；侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆孔外侧缘。规范建议与RTOG0225及RTOG0615中低危临床靶体积定义的对比低危临床靶体积规范建议RTOG0225RTOG0615蝶窦底壁（蝶窦受侵时包括全部蝶窦）底壁底壁（T3-T4期包括全部蝶窦）筛窦后组——鼻腔后鼻孔前5mm后1/3后1/4-1/3上颌窦后壁前5mm后1/3后1/4-1/3斜坡前1/3全部前1/2-2/3咽后淋巴结引流区内侧组从颅底到C2上缘，外侧组从颅底至舌骨上缘从颅底至舌骨上缘从颅底至舌骨上缘C1横突以上颈上深组—包括包括Ib组淋巴结引流区—包括N+包括四、靶区设置—咽后淋巴结由于咽后淋巴结紧邻原发灶，当咽后淋巴结转移时，不论是否包膜外侵，局部预防归原灶CTV1、CTV2处理；颈部预防（CTVnd2）包括双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区。靶区设置—颈淋巴结CTV（方案一）＊此处CTVnd1为未达诊断标准的高危淋巴结，而非淋巴引流区淋巴结需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVnd1CTVnd2N0无任何淋巴结转移——双侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区未达诊断标准的淋巴结尚达不到诊断标准但临床考虑高危的淋巴结＊同侧Ⅱ～Ⅴ区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区靶区设置—颈淋巴结CTV（方案一）淋巴结需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVnd1CTVnd2单颈无包膜外侵——同侧Ⅱ～Ⅴ区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区包膜外侵或直径≥3cm同侧淋巴结外侵或≥3cm所在的淋巴结引流区同侧CTVnd1以外的预防区，对侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区靶区设置—颈淋巴结CTV（方案一）淋巴结需预防照射的颈部淋巴引流区域CTVnd1CTVnd2双颈无包膜外侵——同侧Ⅱ～Ⅴ区包膜外侵或直径≥3cm双侧包膜外侵或≥3cm淋巴结所在的淋巴引流区双侧CTVnd1以外的颈部淋巴结预防区靶区设置—颈淋巴结CTV（方案一）Ⅰb区包括在CTVnd2内的指征：1）Ⅰb区淋巴结阳性；2）Ⅱa区转移淋结包膜外侵或直径≥3cm;3）同侧全颈多个区域（≥4个区域）淋巴结转移。靶区设置—颈淋巴结CTV（方案二）颈淋巴结CTV不设立CTVnd1，仅设定CTVnd2。说明：1.除淋巴结术后或皮肤受侵犯者，颈部近皮肤处PTV不应超出皮肤，一般需距皮缘2-3mm。2.行计划性新辅助化疗后肿瘤缩小明显者，以化疗前的影像勾画GTVnx，仅鼻咽腔内肿瘤退缩部分按化疗后及时修回；GTVrpn、GTVnd包膜无受侵者，按化疗后的影像勾画；包膜受侵者，按化疗后的影像勾画，同时还应包括外侵区域。五、处方剂量PTV单次剂量（Gy）总处方剂量/总分割次数(Gy/Fx)PGTVnx2.12-2.2568-70/30-32PGTVrpnPGTVnd2.05-2.2566-70/30-32PCTV11.88-2.0560-62/30-32PCTVnd1PCTV21.70-1.854-56/30-32PCTVnd21.65-1.850-56/30-32处方剂量定义及限制要求定义：95%的PTV体积所接受的最低吸收剂量。要求：1)PTV接受110%的处方剂量的体积应15%；2)PTV接受93%的处方剂量的体积应1%；3)PTV外的任何地方不能出现110%的处方剂量。—RTOG0615有条件的单位可执行分段多次计划，并参照一次性计划相应给量。六、危及器官的剂量规定（PRV剂量限定）—RTOG0615正常器官名称器官剂量限定（GY）PRV扩边PRV剂量限定（Gy）脑干Brainstem最高剂量54≥1mm≤1%超过60脊髓SpinalCord最高剂量45≥5mm≤1%超过50视神经Opticnerves最高剂量50≥1mm最高剂量54视交叉Chiasm最高剂量50≥1mm最高剂量54危及器官的剂量规定（PRV剂量限定）正常器官名称剂量限定（GY）颞叶Temporallobe最高剂量≤60或1cc≤65眼球Eyes最高剂量≤50晶体Lens最高剂量≤25臂丛神经BrachialPlexus最高剂量≤66下颌骨Mandible最高剂量≤70或1cc≤65颞颌关节Temporomandi-bulerJoint（TMJ）危及器官的剂量规定正常器官名称剂量限定（GY）垂体Pituitary平均剂量≤50腮腺Parotid平均剂量≤26（至少单侧）或双侧体积的20cc20或至少单侧50%体积30口腔Oralcavity平均剂量≤40声门喉Glotticlarynx平均剂量≤45食管Esophagus平均剂量≤45环后区咽Postcricoidpharynx平均剂量≤45危及器官的剂量规定正常器官名称剂量限定（GY）下颌下腺Submandibularglands尽可能减少受照剂量舌下腺Sublingualglands单侧耳蜗cochlea5%体积≤55谢谢!