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2014美国成人高血压管理指南JNC8专家组撰写JAMA2012.12.18美国近期颁布三部高血压文献目前美国并没有形成意见统一的高血压指南，不同学术团体分别发表了各自认识与观点AHA/ACC/CDC：高血压管理科学建议（2013.11.15）ASH/ISH：社区高血压管理临床实践指南（2013.12.17）JNC8专家组：2014成人高血压管理指南（2013.12.18）指南说明2008年NHLBI启动JNC8撰写指导思想：带问题找证据，凭证据写推荐写作模式：言必有据，不求大求全●只讨论临床关注的三个药物治疗问题，●其余问题由CVD其它4部指南分工撰写●仅限定RCT证据（45篇），不纳入观察性研究，系统综述，荟萃分析评述●非官方文件：最终未获得NHLBI认可●非学术团体文件：NHLBI未授权ACC/AHA/ASH评价，审阅●以独立报告的形式发表：接近于专家共识或综述或系统分析●不能被认为是JNC8（？）●JNC8专家组说明：指南不是一部综合性的指南不能作为临床决策公式简单套用临床医生应充分考虑个体化治疗●在高血压管理上有重大进步与创新重视现有高质量临床研究证据指南建议更清晰，简洁实用，更具操作性具有一定的强制性与约束性具有重大学术影响力●有一定的局限性参考文献略显陈旧：近5年文献仅有15篇（30%）缺乏新的RCT只纳入高血压相关RCT，未纳入心血管高危人群RCT未纳入观察性研究，系统性综述或荟萃分析过分依赖RCT证据：限制其临床实用性JNC8回答降压治疗三大问题降压治疗9项推荐证据级别划分：A级：强烈推荐B级：中等推荐C级：轻度推荐E级：专家意见推荐1在≥60岁的一般人群中：起始药物治疗：SBP≥150或DBP≥90降压目标：SBP＜150，DBP＜90（A级）推荐2在＜60岁的一般人群中：起始药物治疗：DBP≥90降压目标：DBP＜90（E级）推荐3在＜60岁的一般人群中：起始药物治疗：SBP≥140降压目标：SBP＜140（E级）推荐4在≥18岁的慢性肾病患者中：起始药物治疗：SBP≥140或DBP≥90降压目标：SBP＜140，DBP＜90（E级）推荐5在≥18岁的糖尿病患者中：起始药物治疗：SBP≥140或DBP≥90降压目标：SBP＜140，DBP＜90（E级）推荐6对除黑人外的一般人群：起始药物治疗：噻嗪内利尿剂，CCB、ACEI、ABB（B级）推荐7对一般黑人人群：起始药物治疗：噻嗪内利尿剂，CCB（一般黑人：B级）（黑人糖尿病患者：C级）推荐8在≥18岁的慢性肾病患者：起始药物治疗：ACEI或ARB，以改善肾脏预后，适用于所有伴高血压的慢性肾病患者，无论其人种以及否伴糖尿病。（B级）推荐9●降压治疗主要目标：是达到并维持目标血压。●如治疗一个月仍未达目标血压：应增大初始药物剂量，或加用推荐意见6中另一种药物。●如应用2种药物血压仍未达标：自推荐药物列表中选择加用第3种药物并调整剂量。●患者不能同时应用ACEI和ARB●用推荐意见6中的药物不能使血压达标：或者是须应用超过3种药物使血压达标，可选择其他类降压药。●对经上述策略治疗血压仍不能达标的患者：可转诊高血压专科。（E级）指南解读●进一步强调高血压治疗主要目标：早期血压达标并维持达标●启动降压药物治疗时机：明显提前●血压水平在启动药物治疗决策中所占权重：明显提高●TLC：在药物治疗中应坚持，但只是补充，不能作为替代●放宽降压目标值：所有高血压患者降压目标值均相似（指南附件将血压控制目标值问题，分解为21点声明：证据水平高中等8点，低或无证据者13点）●初始治疗：将噻嗪类利尿剂，ACEI，ARB，CCB平行作为一线药物推荐●不建议BB用于初始治疗：缺乏足够证据证明与其他4类药物具有同样有效降压与靶器官保护作用。●淡化强制性适应症的概念：有效降压是改善预后的关键措施不同药物对特定合并症的作用可能有微弱差异，不足以影响初始药物选择。除CKD外，4类药物均可用于初始治疗，（与是否有靶器官损害无关）●CKD：首选ACEI或ARB，更有效的降低肾脏预后事件发生率●噻嗪类利尿剂：充分肯定在降压治疗中的基石地位（包括糖尿病）●糖尿病：可初始选择利尿剂，CCB，（尚无证据ACEI，ARB有更多临床获益，不强调其特殊治疗地位）●3种降压方案调整策略：策略A：先加量后联合，单药起始，滴定加量至推荐最大剂量，未达标再联合策略B：先联合，再加量策略C：初始联合治疗（尚无RCT对三种策略进行比较与评估）（每种策略均可接受）（个体化调整）优化高血压管理新策略L.CN.GM.01.2014.1371血压控制欠佳是心脑血管病死亡的主要原因51%的脑血管病死亡、45%的缺血性心脏病死亡与血压控制欠佳有关；全球13%的死亡与高血压相关，位居引起死亡的十大危险因素之首WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks2009WHO全球健康风险：特定危险因素导致的全球死亡和疾病负担报告：脑血管病死亡心脏病死亡高血压相关死亡其他因素相关死亡血压的小幅下降即可明显减少心脑血管事件和死亡Verdecchiaetal.JHypertens.2010;28:1356-1365.(30项试验;n=221,024)SBP下降5mmHgDBP下降2mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降13%心肌梗死、卒中和心血管病死亡风险下降12%国际指南更新再次强调降压的重要性降压药物带来的获益主要是血压降低本身，不同降压药物带来的特殊获益只占很少的比重2013ESH高血压指南JNC8高血压指南高血压治疗的主要目的是血压达标，并维持达标。中国达标现状：即使是1级高血压，治疗后血压在140/90mmHg以上的病人比例仍高达48%胡大一等.中华心血管病杂志.2010年3月血压＞140/90mmHg的患者比例•2010年发表的ChinaStatus高血压流行病学研究，调查22城市92家三甲医院5086例高血压患者。结果显示，治疗后仍有48%的1级高血压患者血压在140/90mmHg以上。60%CHEFS（中国高血压流行病学随访研究），N=169,871，平均随访8.3年心血管事件发生风险比血压正常者接受降压治疗NT140/901.674.404321051.00circulation2008,118;1558-1566.风险比（RR）≥140/90治疗后血压140/90mmHg以上的病人，心血管事件发生风险比是正常人群的4.4倍早期达标优化高血压管理新策略：——制定达标好，达标早的方案，提升高血压病人的达标率和满意度。美国JNC8高血压指南JNC8指南：1个月内不达标应调整治疗方案•降压治疗的主要目的是降压达标并维持血压达标。•若治疗一个月内血压不能达标，应增加起始药物的剂量或加用第二种降压药（噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI，ARB）在美国JNC7高血压指南发布10年后，JNC8指南委员会终于在2013年12月18日发布2014美国JNC8指南。AHA/ACC/CDC有效血压控制科学声明：对2、3级高血压病人推荐在2-4周评估血压是否达标，若不达标则调整治疗方案SBP＞160mmHg或DBP＞100mmHg（2级及以上高血压病人）：推荐联合使用两种降压药生活方式干预并•采用噻嗪类利尿剂联合ACEI/ARB/CCB•或考虑ACEI联合CCB推荐在2-4周后评估是否达标若不达标调整治疗方案Hypertension.2013;00:000–000.早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.显著减少心脑血管事件2.尽早改善血管病变1.提高病人治疗信心和依从性早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.显著减少心脑血管事件2.尽早改善血管病变1.提高病人治疗信心和依从性提升治疗信心，减少停药率，并减少达标所需花费血压控制率低的主要原因之一是依从性差（1）医生治疗不积极（2）患者依从性差（3）缺乏慢病管理体系2013ESH/ESC高血压指南：6个月后约1/3患者，1年后约一半患者停止起始治疗方案血压控制率低的主要原因：影响高血压病人依从性的原因因感觉疗效不佳，身体情况更糟而停药疗效不佳是高血压病人依从性差的重要原因之一25%36%负担不起治疗费用AmJMedSci2009;338(5):368–372.……调查显示，半数高血压患者存在不良情绪，72%的患者想得到更好的血压控制72%72%的患者在上一个月内想过得到更好的血压控制AmJMedSci2009;338(5):368–372.研究旨在研究治疗失望情绪，健康认知力，生活方式，患者惰性的因素对降压疗效的影响。入组85例高血压患者50%50%的患者或多或少存在疾病、治疗相关的焦虑、抑郁等不良情绪数周内达标，患者依从性更高AJH2001;14:286–292•如果服药后疗效不佳，患者可能会怀疑药物是不是真的有效，并自行停药。•数周内达标比数月内达标，患者依从性更高。当在治疗初期，血压有明显下降，最好是达标时，表明治疗的效果和服药的重要性得到肯定，这会对患者产生积极的心理影响。020406080100120140160baseline4week8weekSBPDBPJHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-60硝苯地平控释片治疗1/2级高血压，单药4周达标1、2级高血压患者（N=46），硝苯地平控释片30mg单药起始，4周未控制者加量至60mg平均血压值（mmHg）诊室SBP（mmHg）诊室DBP（mmHg）TALENT：硝苯地平控释片联合替米沙坦，2周达标JournalofHypertension2011,29:600–609•TALENT研究旨在研究低剂量硝苯地平控释片联合ARB对高血压患者早期降压作用。•入组327例SBP＞135mmHg，有合并症的高血压患者。分为3组：初始联合治疗：硝苯地平控释片20mg+替米沙坦80mg（n=164）初始硝苯地平控释片20mg治疗（n=89），初始替米沙坦80mg治疗（n=74）平均血压值（mmHg）硝苯地平控释片30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者硝苯地平控释片加量至60mg，依那普利加量至20mg，单药治疗1/2级高血压患者，观察8周，硝苯地平控释片达标率达63.3%63.3%8周达标率ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.硝苯地平控释片治疗1/2级高血压，单药达标率高达63.3%早期达标（达标好，达标早）的更多获益：3.显著减少心脑血管事件2.尽早改善血管病变1.提高病人治疗信心和依从性综合国内外共识：高血压本质是心血管综合征2005年ACC提出VHP（血管-高血压-预防）：将血管疾病、高血压和预防三者做为一个整体来对待2009年ASH：高血压是一种“由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征”2010中国高血压防治指南：高血压是一种“心血管综合征”应根据心血管总体风险，决定治疗措施应关注对心血管危险因素的综合干预高血压和血管损害共同导致器官损害和事件发生血管结构和功能异常高血压左心室肥厚等靶器官损害卒中、心梗等心脑血管事件发生→死亡JournalofHypertension2013,31:000–000早期血压达标能尽早阻断高血压与血管间相互作用的恶性循环，延缓血管损害的进展IMT硝苯地平控释片干预血管病变证据充分BloodPressure2003;12(Suppl.1):22-29.股总动脉基线IMT最大，病变最严重，硝苯地平控释片对其改善更多管腔比率显著改善管腔比率JournalofHypertension1995,14:1247-1255.改善冠脉斑块容积Hypertension.2012;59:29-35斑块血管结构指标PWV长期治疗显著改善PWVCardiovascularDrugsandTherapy4：987-990,1990脉压显著改善脉压，带来卒中预防获益Lancet2000;356:366–72