乳糜尿

乳糜尿chyluria病例分析(caseanalysis)患者女性，61岁，因一月前出现尿液呈乳白色，有下腹部隐痛症状，无尿路刺激征，当时未予重视。三天前患者再次出现尿液呈乳白色，伴腰部胀痛不适，自解小便困难，遂来院检查，以便进一步确诊。课程目标(programobjective)了解正常尿液的颜色、24h尿量、及气味熟悉乳糜尿的定义和发病机制掌握乳糜尿的临床表现、诊断依据及治疗原则尿量：正常成人约1000ml-2000ml/d多尿＞2500ml/d少尿＜400ml/d或＜17ml/h无尿＜100ml/d颜色：呈淡黄色，澄清透明。气味：正常尿量放置一段时间后，因尿素分解产生氨，故出现氨臭。排尿活动的观察一、乳糜尿概述乳糜尿是指含乳糜微粒（大颗粒脂肪与载脂蛋白发生球状结合形成的脂蛋白，因其颗粒较大而能使光散射，故外观混浊呈乳白色，密度小而静置后浮于尿液顶层，故最上层为脂肪层，包含乳糜微粒和单纯脂肪）的乳白色浑浊尿液.如果尿中还同时含有红细胞，则外观呈乳红色，称乳糜血尿乳糜尿的概念正常尿与乳糜尿外观对比二、乳糜尿发病机制目前认为是胸导管阻塞，局部淋巴管炎症损害，致淋巴动力学的改变，淋巴液进入尿路，发生乳糜尿。另外有一部分患者与斑氏血丝虫病流行有关，由于丝虫进入淋巴管，造成淋巴管损害、阻塞而成。淋巴干（1）右颈干（2）左颈干（3）右锁骨下干（4）左锁骨下干（5）右支气管纵隔干（6）左支气管纵隔干（7）右腰干（8）左腰干（9）肠干右淋巴导管右颈干右锁骨下干右支气管纵隔干左颈内静脉左锁骨下干奇静脉胸导管乳糜池左腰干右腰干肠干下腔静脉左髂总静脉右髂总静脉左颈干左支气管纵隔干淋巴导管淋巴干汇合成两条淋巴导管，即胸导管和右淋巴导管，分别注入左、右静脉角。少数淋巴管注入盆腔静脉、肾静脉、肾上腺静脉和下腔静脉。胸导管右淋巴导管左静脉角右静脉角淋巴回流的因素远近相邻两对瓣膜之间的淋巴管段构成“淋巴管泵”，通过平滑肌的收缩和瓣膜的开闭，推动淋巴向心流动。淋巴回流受阻—淋巴水肿促进淋巴回流：淋巴管周围的动脉搏动、肌肉收缩和胸腔负压运动和按摩在安静状态下，每小时约有120ml淋巴流入血液，每天回流的淋巴相当于全身血浆总量。淋巴流动缓慢，流量是静脉1/10。淋巴管之间有丰富的交通支，参与构成淋巴侧支循环。当炎症、寄生虫、异物或肿瘤栓子阻塞淋巴管，外伤或手术切断淋巴管时，淋巴经交通支回流，形成淋巴侧支循环。在炎症或外伤等情况下，淋巴管新生，形成新的淋巴侧支通路，从而保证了正常组织或病变组织的淋巴回流。但是，淋巴侧支通路可成为病变扩散或肿瘤转移的途径。淋巴侧支循环淋巴导管胸导管左颈干：左半头颈部的淋巴左锁骨下干：左上肢及左半部胸壁的部分淋巴左支气管纵隔干：左胸腔器官的淋巴和部分胸腹壁淋巴肠干：腹腔器官的淋巴左、右腰干：收纳盆部及双下肢的淋巴乳糜池胸导管左静脉角右颈干：右半头颈部的淋巴右支气管纵隔干：右胸腔器官的淋巴和部分胸腹壁淋巴右锁骨下干：右上肢及右胸部右淋巴导管右静脉角右淋巴导管病因非寄生虫性如结核、外伤、肿瘤侵犯腹膜后淋巴管、淋巴结造成破坏或阻塞寄生虫性较为罕见丝虫感染是最常见病因概述乳糜尿是丝虫成虫寄生在淋巴系统内，引起机械性损伤与过敏性炎症破坏，最终至乳糜淋巴液返流入肾脏并破裂形成瘘管与尿液混合所致。三、临床表现临床表现•最典型的表现：尿液呈乳白色，或夹有乳糜凝块。歇性发作，高脂饮食、劳累、受凉后诱发或加重。•乳糜块和血块阻塞输尿管而发生肾绞痛，引起排尿困难或尿潴留。•贫血、消瘦、低蛋白血症、严重者可全身水肿，丧失劳动力。四、诊断依据诊断依据尿液检查尿乳糜试验阳性-----尿标本中加入乙醚后混浊消失，离心后上有脂肪环。血液检查夜间抽血可查到微丝蚴。急性期血白细胞计数增多，嗜酸性粒细胞亦显著增多。诊断依据膀胱镜检查检查前2～3h进高脂性食物，见尿液呈乳白色时立即行检查。还可行逆行输尿管插管收集肾盂尿作镜检及乳糜试验。淋巴造影方法：经足背淋巴管。正常造影：肾区无造影剂显示。乳糜尿病人：患侧可显示肾蒂淋巴管迂曲扩张;腹膜后淋巴管粗细不均，淋巴结可有充盈缺损。五、治疗方法保守治疗手术治疗治疗方法抽血证实有丝虫病，予药物治疗。发作期间应取头低脚高位卧床休息，低脂肪、高蛋白、高维生素饮食。保守治疗乳糜块引起尿道梗阻时，经膀胱镜冲洗。用1％～2％硝酸银溶液5m1灌洗肾盂，保留2-3min后再以生理盐水冲洗，间隔1～2周施行1次。保守治疗手术治疗传统开放手术：切口大、出血多、术后恢复时间长。腔镜手术：（后腹腔镜下肾蒂淋巴管剥脱术），是治疗乳糜尿的最佳手术方式，手术时间短、术中出血少、损伤小、并发症少、术后恢复快等优点。思考题：1、乳糜尿的临床表现、诊断依据及治疗原则？2、乳糜尿护理要点？3、乳糜尿并发症的观察及护理？