乳糖不耐受新认识

乳糖不耐受新认识深圳宝安妇幼保健院新生儿科周北燕01020304乳糖不耐受乳糖不耐受的诊断方法乳糖不耐受的临床表现类型乳糖不耐受的治疗策略----Contents目录乳糖不耐受在各种族发生率不同-世界70%的人口在婴儿期后乳糖酶活性降低2-北欧白人、北美及澳大利亚人种乳糖酶缺乏发病率较低1-非洲和亚洲50％的人口有乳糖酶缺乏1-中国人在断奶后3～4年内，乳糖酶活性缺失达到80％~90％11.陈健,等.中华流行病学杂志.2016;37(2):299-301.2.GlatsteinM,etal.AmJTher.2016Aug17.不同年龄组儿童乳糖酶缺乏和乳糖不耐受的发生率4438.5%87.6%87.8%12.2%32.2%29.0%0%20%40%60%80%100%3~5岁7~8岁11~13岁乳糖酶缺乏乳糖不耐受-1999年的一项研究对北京、上海、广州和哈尔滨４大城市1168名３~13岁儿童乳糖酶缺乏和乳糖不耐受的情况进行了调研1.•5乳糖是婴幼儿重要的能量来源•每100ml成熟母乳中含有7.2g乳糖，100ml牛奶中含有4.7g乳糖CoppaGVetal.Pediatrics,1993;91:637-41.纯母乳喂养婴儿乳糖占日常能量消耗的40%左右1乳糖促进婴幼儿大脑发育乳糖的分解产物半乳糖是婴幼儿脑发育的必需物质，与婴幼儿大脑的迅速成长有密切联系BenedikteGrenov,etal.FoodNutrBull.2016Mar;37(1):85-99.婴幼儿脑细胞发育和整个神经系统健全需要大量乳糖乳糖的分解产物半乳糖是构成脑和重要器官的重要物质半乳糖是构成脑及神经组织糖脂质的成分6乳糖改善婴幼儿肠道菌群.RuggieroFrancavilla.etal.PediatricAllergyandImmunology.2012;23:420-427.乳糖酶通过转糖苷作用生产低聚糖，促进有益细菌生长，抑制致病菌繁殖。一项前瞻性研究，纳入18例CMPA患儿，采用无乳糖深度水解配方喂养2个月后，用相同含乳糖配方喂养两月，对粪便细胞计数进行分析，探究乳糖对肠道菌群的影响和牛奶过敏的婴儿的代谢产物组成的影响含乳糖配方喂养后双歧杆菌和乳酸菌(P＜0.01)显著增加拟杆菌、梭状芽胞杆菌(P＜0.05)减少7乳糖促进婴幼儿钙的吸收1.StevenAAbrams,etal.AmJClinNutr.2002Aug;76(2):442-6.；2.ChristopherS.Kovacs.PhysiolRev.2014Oct;94(4):1143-218Abrams等研究发现，含乳糖的婴儿配方对钙的吸收要高于无乳糖配方10.3%1在结肠中未消化的碳水化合物可提高钙的吸收28乳糖不耐受的危害急性影响腹泻，营养不良慢性影响生长发育迟缓。骨密度降低，增加骨折的风险。代谢综合征、高血压、先兆子痫、肥胖及结肠癌的风险增加。乳糖不耐受vs乳糖吸收不良乳糖不耐受:乳糖酶缺乏，引起乳糖吸收障碍，出现系列临床症状。乳糖吸收不良:乳糖酶缺乏，只引起乳糖吸收障碍而无临床症状。乳糖乳糖乳糖酶缺乏类型先天性乳糖酶缺乏原发型乳糖酶缺乏继发性乳糖酶缺乏遗传导致•成人型乳糖酶缺乏•基因多态性•肠粘膜损伤引起•症状可逆性•婴幼儿常见1.苏慧敏,等.中国当代儿科杂志.2016;18(4):306-310.2.周兰兰,等.现代生物医学进展.2015;15(32):6398-6400.3.陈健,等.中华流行病学杂志.2016;37(2):299-301.发育性乳糖酶缺乏•暂时性•＜34周早产儿先天性乳糖酶缺乏乳糖酶的基因突变发病率在国内外均罕见，研究显示到2015年国外病例数约50例左右，2012年日本首次发现2例病人。国内尚未见报道。小肠活检：乳糖酶完全缺乏或几乎缺失。顽固的腹泻，病情严重，多在吃奶后发病。治疗方案：无乳糖饮食。原发型乳糖酶缺乏乳糖酶基因关闭、13910C/T基因变异所致。成人型乳糖酶缺乏，婴儿期表现比较隐匿，新生儿期无相关报道。随着年龄增长，乳糖酶活性逐渐下降或消失，临床表现可逐步加重。乳糖酶持续性是人类基因－文化－饮食协同进化的一种现象。LudmanS,ShahN和FoxAT,BMJ2013乳糖酶基因又称β一半乳糖苷酶，乳糖酶-根皮苷水解酶。乳糖酶基因位于2号染色体长臂，由50000个碱基对组成．包含17个外显子，启动子位于乳糖酶基因前端，由1000个碱基对组成。乳糖酶mRNA由6274个碱基对组成，乳糖酶活性的调节主要在转录水平。乳糖酶是乳糖代谢的必要条件•乳糖自口腔被摄入起，经咽、胃、胆及胰等大、小消化腺的作用，并不发生任何化学变化•直至小肠粘膜刷状缘肠腔侧，在那里存在的乳糖酶催化下，才被水解为半乳糖和葡萄糖两种单糖，而被小肠吸收进入正常血液循环乳糖酶顾佳生,等.乳业科学与技术.2003,1:17-23•2020/2/3•17TrounceJQ,WallerSmithJA,Arch.Dis.ChildH1985;60:986-99BrownKH,BlackRE,PennyL,Am.JClin.Nutr1980;33:2226-7正常的小肠粘膜小肠粘膜的损伤小肠粘膜损伤导致双糖酶，如乳糖酶分泌减少乳糖不耐受症状的发生机制•症状出现在摄入含有乳糖食物后的0.5~2h内乳糖酶缺乏乳糖不耐受的病理机制Glu：葡萄糖Gal：半乳糖发酵短链脂肪酸乳酸β-半乳糖苷酶PereiraPC.Nutrition.2014Jun;30(6):619-27.乳糖不耐受/乳糖消化不良的代谢过程未被消化的乳糖结合存在于小肠的水和细菌，引起结肠发酵反应发酵生成短链脂肪酸(如醋酸、丙酸、丁酸、酮、醛等)和气体(如甲烷、氢气、二氧化碳等)发酵过程产酸产气,增加肠内的渗透压,出现肠鸣、腹痛、排气增多和渗透性腹泻等临床表现1801020304乳糖不耐受乳糖不耐受的诊断方法乳糖不耐受的临床表现类型乳糖不耐受的治疗策略----Contents目录乳糖不耐受的诊断方法20乳糖不耐受的诊断方法（严格的诊断包含2个步骤）确诊乳糖吸收不良乳糖不耐受的评估(目前临床尚无有效的盲法测试工具，多采用非盲法问卷调查）乳糖吸收不良的诊断方法1.小肠粘膜活检行乳糖酶活性测定：检查结果与症状的相关性较差，需除外其他疾病如克罗恩病、肠炎等才应用2.乳糖氢呼气试验3.乳糖耐量试验：糖尿病及胃排空时间和激素的相互作用等均可导致假阴性结果4.尿半乳糖测试：适用于婴幼儿5.粪便还原糖检测6.基因诊断7.临床诊断性治疗陈健,等.中华流行病学杂志.2016;37(2):299-301.乳糖不耐受的诊断方法1）乳糖氢呼气试验•临床诊断的金标准•特异度为89%～100%，灵敏度为69%～100%•吸烟者和腹泻者中其灵敏度降低，吸烟者至少禁烟6h•抗生素影响检测结果•我国人群乳糖负荷剂量为20gLactosemalabsorptionandintolerance:Whatshouldbethebestclinicalmanagement?.WorldJGastrointestPhannacolTher,2012乳糖不耐受的诊断方法2)尿半乳糖测试尿中半乳糖水平可反映乳糖酶活性较适用于婴幼儿3）临床治疗性诊断去乳糖饮食2周基因诊断已报道突变位点包括1390X、S1666fsX1722、S218fsX224、1,927-氨基酸多肽的Q268H和G1363S。TwonovelmutationsinthelactasegeneinaJapaneseinfantwidicongenitallactasedeficiency.TohokuJExpMed,2012Mutationsinthetranslatedregionofthelactasegene(LCT)underliecongenitallactasedeficiency.AmJHumGenet,200601020304乳糖不耐受乳糖不耐受的诊断乳糖不耐受的临床表现类型乳糖不耐受的治疗策略----Contents目录乳糖不耐受腹泻的临床类型生理性腹泻型肠炎后腹泻型迁延性、慢性腹泻型•大便次数增多不伴呕吐•体质量增加不受影响•去乳糖饮食腹泻停止•感染控制后腹泻仍持续•去乳糖饮食腹泻停止•体质较弱，常有合并症•粪便检查未找到致泻病原•去乳糖饮食腹泻逐步减轻肠道外感染继发•病程中出现腹泻•原发病好转腹泻减轻•去乳糖饮食腹泻控制快早产儿乳糖不耐受发育性和继发性乳糖酶缺乏。乳糖酶活性：胎龄34周是足月儿的30%，胎龄35-38周可达到40周分娩儿的70%。早期喂养能促进早产儿乳糖酶活性增加。有报道证实，出生后4天即开始喂养的早产儿乳糖酶活性明显高于15天后开始喂养者，且母乳喂养组的乳糖酶活性高于配方奶喂养组。Earlyfeeding,feedingtolerance,andlactaseactivityinpreterminfants.JPediatr,1998早产儿乳糖不耐受诊断：适于粪还原糖测定、尿半乳糖测定、呼气试验、基因检测，不适于乳糖耐受试验、小肠活检。尽早开始肠道内喂养优选母乳，适当添加母乳强化剂。无法获得母乳时，在出生早期采用低乳糖或无乳糖奶粉喂养，同时适当补充钙剂。添加乳糖酶的配方奶和益生菌治疗早产儿乳糖不耐受尚待进一步证实疗效和阐明机制。1.许朝晖,等.广东医学.2015;36(19):2990-2993.2.VandenplasY,etal.PediatrGastroenterolHepatolNutr.2014Jun;17(2):61-73.3.胡燕.中国实用儿科杂志.2015;30(12):897-899.牛奶蛋白过敏(CMPA)和乳糖不耐受可能是迁延性慢性腹泻病6个月以下婴儿发病的主要病因1CMPA胃肠道症状(包括腹泻)约占50-60%2婴儿急性腹泻后，继发性乳糖不耐受发生率为49.6％～70.0％3乳糖不耐受和CMPA均是婴幼儿发生胃肠道反应(腹泻)的原因腹泻病是构成婴幼儿患病和死亡的主要原因128乳糖不耐受与CMPA消化道症状相似(B)CMPA乳糖不耐受消化道表现主要有腹泻2腹泻恶心胀气腹胀消化系统症状＋菌群未消化的乳糖结肠小肠胀气酸水＋水消化系统症状呼吸系统症状皮肤症状一般症状腹泻呕吐/回流绞痛CMPA消化道表现主要为腹泻3免疫反应1.JoanneWalsh,etal.BrJGenPract.2016Aug;66(649):e609-11.2.陈健,等.中华流行病学杂志.2016;37(2):299-301.3.唐鲁,等.中华儿科杂志.2015;53(4):285-289.29CMPA与乳糖不耐受机制不同非IgE介导的CMPA和乳糖不耐受的比较IgE或非IgE介导的牛奶过敏乳糖不耐受（特异性IgG与食物颗粒形成免疫复合物）症状胃肠道、皮肤或呼吸仅肠道，如疼痛、腹胀、腹泻机制牛奶蛋白的免疫反应非免疫反应，消化乳糖的能力降低诊断饮食回避（无牛奶蛋白）后症状改善，再引后入症状复发。症状改善需4-6周饮食回避（低乳糖）后症状改善，再引入后症状复发。通常在回避饮食48h内改善JoanneWalsh,etal.BrJGenPract.2016Aug;66(649):e609-113001020304乳糖不耐受乳糖不耐受的诊断乳糖对婴幼儿重要的临床价值乳糖不耐受的治疗策略----Contents目录乳糖不耐受的治疗（1）积极治疗原发病避免使用损害乳糖酶活性的药物，禁止滥用抗生素促进肠上皮细胞修复及乳糖酶活性的恢复。（2）应用无(低)乳糖奶粉饮食回避去乳糖配方奶粉常用麦芽糊精或玉米粉替代乳糖，疗程一般不宜超过2周。序贯重症乳糖不耐受首选去乳糖配方序贯低乳糖配方母乳\普通配方奶饮食策略酸奶：50％乳糖被细菌酵解。奶酪：经细菌发酵而成的半固体,胃内排空及肠内转运时间较慢豆浆：不含乳糖，蛋白质含量高价格低廉，但含豆腥味。米、面制品：不含乳糖易消化，若单独应用易产生蛋白质营养不良。少量多次、从小饮。避免空腹饮牛奶